Ook de farmacie is niet ontkomen aan verregaande normering, sterker nog, we zijn zelfs één van de voorlopers. Maar zo langzamerhand vraag ik mij wel eens af of we daar nou zo blij mee moeten zijn. Wordt onze patiëntenzorg echt zoveel beter van NEN7510 of HKZ 2009? Zorgt de nieuwe CGR-Gedragsregel wat betreft openbaarheid van relaties met de industrie, nou echt voor een nog objectievere patiëntenvoorlichting? Het is nodig om risico€™s en excessen uit te bannen, zullen voorstanders ongetwijfeld zeggen, maar beleid dient naar mijn mening niet gemaakt te worden op basis van enkele rotte appels die het voor anderen verpesten. Begrijp me goed, ik ben volstrekt geen voorstander van een normloze beroepsgroep. Het hanteren van normen is nodig en nuttig om een bepaald basisniveau te garanderen en om kwaliteitsdenken te stimuleren. De normen die ons momenteel worden opgelegd lijken echter niet meer vanuit de beroepsgroep zelf te komen, maar bedacht door kwaliteitsdeskundigen die ons vervolgens voor veel geld graag willen ondersteunen bij het implementeren van de norm. Wanneer externe deskundigen onze kwaliteitshandboeken gaan schrijven, omdat we het zelf niet meer kunnen of omdat het zoveel werk is geworden dat we er niet meer aan toe komen, schiet de norm zijn doel voorbij. Dan is kwaliteitsdenken verworden tot het trekken van de portemonnee om kwaliteit te kopen.
Willen we dat onze beroepsnormen hun waarde behouden, dan moeten we zorgen dat we ons ermee kunnen blijven identificeren. Inbreng vanuit de dagelijkse praktijk en een relativerende instelling zijn daarbij onmisbaar.
Jos Lüers, hoofdredacteur PS-bulletin
Gelezen
Nicotinezuur, wel de flushes niet de baten
Nicotinezuur (vitamine B3) is het bekendste middel dat tot een verhoging van het HDL leidt. Langdurig is gespeculeerd dat bij patiënten met bewezen hart- en vaatziekten het toevoegen van nicotinezuur aan de cholesterolverlagende behandeling met een statine het risico op nieuwe events zou verlagen. De rationale hiervan wordt gevormd door het feit dat de hoogte van het HDL informatie geeft over de kans op nieuwe events tijdens behandeling met een statine. De subgroep met een relatief hoog HDL heeft ten opzichte van de groep met een relatief laag HDL ongeveer twintig tot vijfentwintig procent minder kans op een nieuw event.1
In een zeer recent gepubliceerde studie in de New England Journal of Medicine worden patiënten met bewezen hart- en vaatziekten, die door middel van simvastatine en eventueel ezetimibe een LDL onder 1,03 tot 2,07 mmol per liter hebben bereikt, gerandomiseerd tussen nicotinezuur of placebo.2 Het primair eindpunt betrof een combinatie van sterfte aan nieuwe uitingen van hart- en vaatziekten of een niet fataal myocard infarct of CVA. Na een follow-up van ongeveer twee jaar was het HDL-gehalte in de nicotinezuur gebruikende groep significant verhoogd van 0,91 naar 1,08 mmol per liter en was het LDL-gehalte significant verder verlaagd van 1,91 naar 1,60 mmol per liter, maar was er geen significant verschil in primair eindpunt. Het onderzoek voldeed aan de huidige criteria omtrent evidence based medicine. Ondanks een relatief korte follow-up bestaat er in principe geen indicatie voor een behandeling met nicotinezuur als toevoeging aan een statine met eventueel ezetimibe in de secundaire preventie van hart- en vaatziekten.
Literatuur
1 Barter P, Gotto AM, LaRosa JC et al. HDL cholesterol, very low levels of LDL cholesterol, and cardiovascular events. N Engl J Med 2007;357:1301-1310.
2 AIM-HIGH Investigators, Boden WE. Niacin in Patients with Low HDL Cholesterol Levels Receiving Intensive Statin Therapy. N Engl J Med 2011;365:2255-2267.
Dabigatran en verhoogde kans op myocardinfarct
Het Archives of Internal Medicines publiceert een onderzoek waarin wordt aangetoond dat dabigatran, een van de nieuwe antistollingsmiddelen, de kans op mycoard infarct vergroot. De odds-ratio vegeleken met de controlegroep is 1,33 (95% CI=1,03-1,71). In deze controle groep zaten patiënten die warfarine, placebo of enoxaparine gebruikten. Absoluut gezien is het risico niet groot, namelijk 1,19% vergeleken met 0,79% in de controlegroep. De auteurs stellen dat hun onderzoek haar beperkingen heeft. Eén hiervan is dat het cohortgrootte van de RE-LY-studie een aanzienlijk deel van de totale cohortgrootte van de onderzoekspopulatie uitmaakt. De RE-LY-studie had een mediaanstudieduur van ongeveer twee jaar / in tegenstelling tot de duur van de andere, kleinere, studies. Die duurden vaak niet langer dan vijf á zes maanden. Hierdoor is biass mogelijk. De onderzoekers stellen wel dat de voordelen voorlopig nog steeds opwegen tegen de nadelen, hoewel er wel meer onderzoek gedaan moet worden naar de cardiovasculaire complicaties van het middel.
Bron: Uchino K, Hernandez AV. Dabigatran Association With Higher Risk of Acute Coronary Events. Meta-analysis of Noninferiority Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med, published online January 9, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2011.1666.