Valsartan vermindert de incidentie van microalbuminurie bij patiënten met verminderde glucosetolerantie[1]
Jan van Brussel en Imtiaaz Baboe, apothekers in opleiding tot specialist
mei 2017

Waarom dit onderzoek?
Diabetes mellitus type 2 (DM2) kan leiden tot nierfalen. 
Microalbuminurie is vaak een eerste teken van diabetische nierschade. Behandeling met angiotensine converterend enzym (ACE)-remmers verlaagt de incidentie van micro- en macroalbuminurie bij patiënten met DM2. Dit is nog niet aangetoond voor angiotensine-receptorblokkers (ARB’s). Ook is niet onderzocht of de inzet van ARB’s in een pre-diabetische fase een verbetering geeft op renale eindpunten. Dit werd onderzocht in deze studie naar valsartan bij verminderde glucosetolerantie (IGT).

Onderzoeksvraag
Wat is het effect van valsartan op renale eindpunten bij patiënten met een verminderde glucosetolerantie?

Hoe werd dit onderzocht?
De studieopzet was prospectief en placebo-gecontroleerd: 9306 patiënten met IGT werden dubbelblind gerandomiseerd tussen valsartan of placebo en werden zes jaar vervolgd. Geïncludeerde patiënten in de leeftijd van 57 tot 71 jaar (gemiddeld 64) hadden tenminste één cardiovasculaire risicofactor (indien ≥55) of een hart- en vaatziekte (indien ≥50). Follow-up tijd bedroeg zes jaar. Exclusiecriteria waren het gebruik van een ACE-remmer of ARB tegen hypertensie, gebruik van antidiabetica in de afgelopen vijf jaar, en een te hoog serumcreatinine. Gegevens zijn afkomstig van de NAVIGATOR-trial, die keek naar het voorkomen van cardiovasculaire complicaties en DM2 door valsartan en nateglinide. Nateglinide verlaagde daarin het risico op het ontstaan van DM2 niet, valsartan wel. Data van patiënten behandeld met nateglinide zijn daarom niet meegenomen.[2,3] Uitkomstmaten waren het krijgen van DM2, een samengesteld cardiovasculair eindpunt en de tijdsduur tot het ervaren van een cardiovasculair eindpunt. Er waren acht secundaire renale eindpunten. De mate van albuminurie werd uitgedrukt in de albumine-creatinine-ratio (UACR). Een hogere UACR geeft een verhoogde uitscheiding van eiwitten in de urine weer.

Resultaten
Microalbuminurie kwam 32% (95% BI 20-43) minder voor in de valsartangroep. De UACR was 9% lager, indien gecorrigeerd werd voor plasmaglucose en bloeddruk. Er was geen significant verschil op harde renale uitkomsten. Er was ook geen significant verschil op cardiovasculaire uitkomsten.

Belangrijkste conclusies van de auteurs
Het effect kon niet worden verklaard door veranderingen in de bloeddruk of glucose. Valsartan verminderde in vergelijking met placebo de incidentie van microalbuminurie bij patiënten met IGT, zonder significant meer hyperkaliëmie of een verslechtering van de nierfunctie.

Consequenties voor de praktijk
Valsartan vermindert het ontwikkelen van microalbuminurie in patiënten met IGT significant. Valsartan verlaagde het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen of mortaliteit niet, maar die kwamen wel vaker voor bij patiënten die microalbuminurie of macroalbuminurie ontwikkelden. De auteurs lijken hier met een omweg de relevantie van hun gevonden effect te vergroten. Of er sprake is van een nierbeschermend effect valt te betwijfelen: op ‘harde’ renale eindpunten was geen verschil. Het is de vraag of de afname van een labwaarde (UACR) zich vertaalt in een klinisch relevante nierbescherming in de praktijk, omdat meer factoren een rol spelen. Het blijft onbekend of valsartan een beschermende werking heeft op de eGFR op de lange termijn. IGT wordt bovendien niet routinematig getest in de dagelijkse huisartsenpraktijk en de studiepopulatie was relatief jong. Dit alles pleit er niet voor om valsartan preventief voor te schrijven bij patiënten met IGT.

Literatuur
1. Currie G, Bethel MA, Holzhauer B et al. Effect of valsartan on kidney outcomes in people with impaired glucose tolerance, Diabetes Obes Metab. 2017 Jan 17.
2. McMurray JJ, Holman RR, Haffner SM et al. NAVIGATOR Study Group. Effect on valsartan on the incidence of diabetes and cardiovascular events, N Eng J Med 2010;362(16):1477-1490.
3. Holman RR, Haffner SM, McMurray JJ et al. Effect of nateglinide on the incidence of diabetes and cardiovascular events, N Eng J Med 2010;362(16):1463-1476.