Ticagrelor effectiever in secundaire preventie bij atherosclerotische TIA of beroerte

Jolie Aarts en Marrit Aaten, apothekers in opleiding tot specialist

juni 2017

Waarom dit onderzoek?
Beroertes zijn in te delen in subtypen op basis van de onderliggende oorzaak. Hoewel uit eerdere klinische onderzoeken is gebleken dat antiplaatjestherapie effectief is als secundaire preventie van een TIA of beroerte, is geen enkel onderzoek bewust gericht op de meest effectieve behandeling per subtype.

Onderzoeksvraag
Hebben patiënten met een doorgemaakte TIA of beroerte als gevolg van een ipsilaterale atherosclerotische vernauwing (aan dezelfde kant van het lichaam) meer voordeel bij ticagrelor in vergelijking met aspirine, in het voorkomen van een nieuwe beroerte, hartinfarct of de dood, dan patiënten zonder deze vernauwing?

Hoe werd dit onderzocht?
Een subgroep van de Acute Stroke or Transient Ischaemic Attack Treated with Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes (SOCRATES)-studie werd geanalyseerd. Binnen 24 uur na het optreden van een niet-ernstige beroerte of hoog-risico TIA werden patiënten van veertig jaar en ouder in deze dubbelblinde RCT opgenomen. De ene groep kreeg ticagrelor (180 mg op dag één, 90 mg tweemaal daags van dag twee tot negentig) en de andere aspirine (300 mg op dag één, 100 mg van dag twee tot negentig). Onderzoekers selecteerden hieruit de patiënten met ipsilaterale atherosclerotische vernauwing.

Belangrijkste resultaten
In de groep met ipsilaterale atherosclerotische vernauwing trad bij 103 (6,7%) van de 1542 patiënten behandeld met ticagrelor een nieuwe beroerte, hartinfarct of overlijden op binnen negentig dagen, vergeleken met 147 (9,6%) van de 1539 patiënten behandeld met aspirine (HR 0,68 [95% BI 0,53-0,88]; p=0,003). In de groep zonder ipsilaterale atherosclerotische vernauwing trad bij 339 (6,7%) van de 5047 patiënten behandeld met ticagrelor een nieuwe beroerte, hartinfarct of overlijden op binnen negentig dagen vergeleken met 350 (6,9%) van de 5071 patiënten behandeld met aspirine (HR 0,97 [95% BI 0,84-1,13]; p=0,72).

Belangrijkste conclusies
In tegenstelling tot de bevindingen uit de SOCRATES-studie, dat ticagrelor niet significant effectiever is dan aspirine, lijkt bij deze subgroep van patiënten de kans op een nieuwe beroerte, hartinfarct of overlijden binnen negentig dagen wél beduidend kleiner bij behandeling met ticagrelor. Ticagrelor was daarbij even veilig als aspirine, het aantal bloedingen was in beide onderzoeksgroepen nagenoeg gelijk.

Consequenties voor de praktijk
Omdat in de analyse wordt afgeweken van de oorspronkelijke hypothese, zal een nieuwe RCT nodig zijn om de meerwaarde van ticagrelor te bewijzen. De resultaten doen echter sterk vermoeden dat het belangrijk is om de oorzaak van de beroerte en TIA te achterhalen, met bijvoorbeeld een MRI- of CT-scan, om nog dezelfde dag de meest effectieve behandeling te kunnen inzetten. Het blijft volgens de onderzoekers de vraag of ticagrelor ook effectiever is dan duotherapie (aspirine in combinatie met clopidogrel of aspirine in combinatie met ticagrelor). Voor de Nederlandse praktijk was het interessanter geweest als ticagrelor vergeleken werd met aspirine en dipyridamol of met clopidogrel – de twee huidige behandelingsopties.

Literatuur
Amarenco P et al. Efficacy and safety of ticagrelor versus aspirin in acute stroke or transient ischaemic attack of atherosclerotic origin: a subgroup analysis of SOCRATES, a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet Neurol 2017;16:301-310.