Elk NSAID vergroot het risico op een hartinfarct [1]
Martijn van Schaik, apotheker in opleiding tot specialist
oktober 2017
Waarom dit onderzoek?
Zowel cyclo-oxygenase-2 (COX2)-selectieve als niet-selectieve niet-steroïde anti-inflammatoire drugs (NSAID’s) lijken het risico op een hartinfarct te vergroten.[2-4] Het is onduidelijk of dit risico verschilt tussen de verschillende NSAID’s en of dit risico wordt beïnvloed door dosering en gebruiksduur. Gegevens uit gerandomiseerd onderzoek zijn beperkt. Het betreft een zeldzame bijwerking en patiënten met een hoog cardiovasculair risico of hart- en vaatziekten worden regelmatig uitgesloten.
Onderzoeksvraag
Wat is in de dagelijkse praktijk het risico op een hartinfarct bij het gebruik van een NSAID?
Hoe werd dit onderzocht?
De onderzoekers maakten een systematische selectie van observationele studies naar het verband tussen het optreden van een hartinfarct en blootstelling aan rofecoxib, celecoxib, diclofenac, ibuprofen of naproxen in de algemene en oudere populatie (≥65 jaar). Om confounding door contra-indicatie te beperken, selecteerden zij uitsluitend onderzoeken die zijn uitgevoerd voordat rofecoxib van de markt werd gehaald. Op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria, verkregen de onderzoekers de individuele patiëntgegevens uit drie 2-4 jaar durende studies: een Fins prospectief patiënt-controleonderzoek in de algemene populatie[5] en twee retrospectieve geneste patiënt-controleonderzoeken, gebaseerd op gegevens uit de General Practice Research Database (Verenigd Koninkrijk)[6] en een database uit Saskatchewan (Canada)[7]. De individuele gegevens van de cases (n=61.460) werden geharmoniseerd en gecategoriseerd op blootstelling aan NSAID’s gebaseerd op dosering, gebruiksduur (1-7 dagen, 8-30 dagen, >30 dagen) en het laatste innamemoment voorafgaand aan het hartinfarct (>365 dagen, 30-365 dagen, 1-30 dagen, dezelfde dag). De onderzoekers voerden een retrospectief genest patiënt-controleonderzoek uit door de individuele patiëntgegevens van de cases te matchen met gegevens van controlepatiënten (n=233.816) uit de publieke zorgverzekeringsdatabase van Quebec (Canada). De individuele gegevens werden geanalyseerd door middel van een bayesiaanse meta-analyse, waarin gecorrigeerd werd voor de confoundersleeftijd, diabetes, hyperlipidemie, hypertensie, coronaire hartziekte en reumatoïde artritis.
Belangrijkste resultaten
Elk onderzocht NSAID vergroot het risico op een hartinfarct al in de eerste week van het gebruik (zie tabel). Het risico is het grootst bij het gebruik van rofecoxib en vergelijkbaar tussen de andere NSAID’s. Het risico neemt verder toe bij een langere gebruiksduur van 8 tot 30 dagen, vooral in het geval van een hoge dosering ibuprofen (>1200 mg/dag), naproxen (>750 mg/dag) of rofecoxib (>25 mg/dag). Bij een gebruiksduur van meer dan 30 dagen stabiliseert het risico, mogelijk, met uitzondering van diclofenac. Na staken van een NSAID neemt het risico op een hartinfarct weer af.
Conclusie
Deze studie toont aan dat gebruikers van een NSAID in de dagelijkse praktijk een verhoogde kans hebben op een hartinfarct. Dit effect treedt op vanaf het eerste gebruik, lijkt dosisafhankelijk en werd gevonden voor alle onderzochte NSAID’s, ongeacht de mate van COX2-selectiviteit.
Consequenties voor de praktijk
Uit eerder wetenschappelijk onderzoek werd al duidelijk dat COX2-selectieve NSAID’s en diclofenac het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen vergroten. Daarom vormt naproxen in de huidige praktijk het NSAID van voorkeur bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico of bestaande hart- en vaatziekten.3 4 Door de resultaten van dit onderzoek moeten we ons afvragen of we niet terughoudender moeten zijn met het voorschrijven en verkopen van álle NSAID’s, ongeacht COX2-selectiviteit en gebruiksduur, in het bijzonder aan patiënten met een reeds verhoogd cardiovasculair risico.
Literatuur
1. Bally M, Dendukuri N, Rich B, Nadeau L, Helin-Salmivaara A, Garbe E et al. Risk of acute myocardial infarction with NSAIDs in real world use: bayesian meta-analysis of individual patient data. Br Med J [Internet]. 2017;2(Cox 2):j1909. Available from: http://www.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmj.j1909
2. Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B, Villiger PM et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. Br Med J 2011;342:c7086.
3. Schmidt M, Lamberts M, Olsen AMS, Fosbøll E, Niessner A, Tamargo J et al. Cardiovascular safety of non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs: Review and position paper by the working group for Cardiovascular Pharmacotherapy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2016;37(13):1015-1023.
4. Bemt PMLA van den, Kuipers EJ, Tjwa ETTL. Cardiovasculaire en gastro-intestinale veiligheid van NSAID’s. Pharm Weekbl 2014;149(20):77-80.
5. Helin-Salmivaara A, Virtanen A, Vesalainen R, Grönroos JM, Klaukka T, Idänpään-Heikkilä JE, et al. NSAID use and the risk of hospitalization for first myocardial infarction in the general population: a nationwide case-control study from Finland. Eur Heart J [Internet] 2006 Jul;27(14):1657-1663. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16731535
6. Andersohn F, Suissa S, Garbe E. Use of first- and second-generation cyclooxygenase-2-selective nonsteroidal antiinflammatory drugs and risk of acute myocardial infarction. Circulation [Internet] 2006 Apr 25;113(16):1950-1957. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16618816
7. Varas-Lorenzo C, Castellsague J, Stang MR, Perez-Gutthann S, Aguado J, Rodriguez LAG. The use of selective cyclooxygenase-2 inhibitors and the risk of acute myocardial infarction in Saskatchewan, Canada. Pharmacoepidemiol Drug Saf [Internet]. 2009 Nov;18(11):1016–25. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19718696