Profylaxe veneuze trombo-embolieën na heup- of knieoperatie met acetylsalicylzuur of rivaroxaban?

Salma Boudhan en Erwin van Breugel, apothekers in opleiding tot specialist
juni 2018

Waarom dit onderzoek?
Reeds gepubliceerde studies tonen aan dat acetylsalicylzuur effectief is in het voorkomen van veneuze trombo-embolieën (VTE) na een knie- of heupoperatie. Er wordt echter in de huidige richtlijnen niet voor acetylsalicylzuur gekozen bij VTE-profylaxe met orale medicatie. Deze rol wordt vervuld door Non Vitamine K antagonist Orale Anticoagulantia (NOAC’s). Dit onderzoek vergelijkt de effectiviteit en veiligheid van VTE-profylaxe van acetylsalicylzuur en rivaroxaban na knie- en heupoperaties.

Onderzoeksvraag
Is de effectiviteit en veiligheid van VTE-profylaxe na een totale knie- of heupoperatie vergelijkbaar tussen acetylsalicylzuur en rivaroxaban?

Hoe werd dit onderzocht?
Deze studie is in verschillende ziekenhuizen in Canada uitgevoerd. Patiënten konden deelnemen aan het onderzoek als zij een knie- of heupreconstructie zouden ondergaan. Deze deelnemers kregen blind en willekeurig een postoperatief medicatieschema toegewezen. De eerste vijf dagen na de operatie was dit schema voor iedereen hetzelfde, namelijk eenmaal per dag 10 mg rivaroxaban. Daarna switchte de helft van de deelnemers naar eenmaal daags acetylsalicylzuur 81 mg en andere helft bleef rivaroxban gebruiken. Dit schema werd nog negen dagen doorgezet na een kniereconstructie en 30 dagen na een heupreconstructie. Binnen dit onderzoek zijn de deelnemers 90 dagen gevolgd. In deze periode bekeek men hoeveel complicaties er voorkwamen. Het ging hier met name om VTE’s. Daarnaast bekeek men grote en/of klinisch relevante bloedingen. In deze studie werd getracht non-inferiority aan te tonen tussen de twee behandelingen op bovenstaande uitkomsten.

Belangrijkste resultaten
In totaal kende het onderzoek 3424 deelnemers waarvan er 1804 een gehele heupreconstructie ondergingen en 1620 een gehele kniereconstructie. In totaal zijn er 1704 deelnemers behandeld met acetylsalicylzuur (ASA) en 1717 met rivaroxaban. De resultaten op het vóórkomen van complicaties zijn gepoold op basis van het medicatieschema. In de tabel is een overzicht van de resultaten weergegeven.

Belangrijkste conclusies
Er is geen significant verschil tussen de behandeling met acetylsalicylzuur en rivaroxaban in het vóórkomen van postoperatieve VTE, na een vijfdaagse behandeling met rivaroxaban, na een knie- of heupoperatie. Ook is er geen significant verschil in het aantal bloedingscomplicaties (zowel groot als klein) tussen de twee onderzoeksgroepen.

Consequenties voor de praktijk
De studie toont aan dat het relatief goedkope acetylsalicylzuur niet minder effectief is dan het dure rivaroxaban, dat momenteel wordt toegepast als profylaxe van VTE na een knie- of heupoperatie. Hoewel de studie een hoge power heeft, zijn er ook een aantal beperkingen: 1) het includeren van patiënten vond in de postoperatieve fase plaats, waardoor de proefpersonen niet zijn behandeld volgens een gestandaardiseerd protocol; 2) de meeste complicaties – bloedingen aan chirurgische wonden – manifesteerden zich kort na randomisering, waardoor het niet duidelijk is of de complicatie toe te schrijven is aan de initiële vijfdaagse behandeling met rivaroxaban of de te onderzoeken behandelmethoden. Niettemin, verdient acetylsalicylzuur een plaats in de ziekenhuisformularia als voorkeursbehandeling vanwege de gunstige kosteneffectiviteit en dat het niet minderwaardig is aan rivaroxaban.

Literatuur
Anderson DR, Dunbar M et al. Aspirin or Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty. N Engl J Med 2018;378:699-707.