Continueren en tijdelijk stoppen van osteoporose-medicijnen ten opzichte van definitief stoppen na 4-6 jaar

Annefleur Bakker en Ziya Altug, apothekers in opleiding tot specialist
juli-augustus 2019

Waarom dit onderzoek? 
Al vele jaren worden verschillende medicijnen gebruikt ter voorkoming van fracturen door osteoporose. Het is nog steeds onduidelijk wat de voordelen en risico’s hiervan zijn bij langer gebruik dan drie jaar. Deze systematische review kijkt naar de voor- en nadelen van het langdurig gebruik ten opzichte van stoppen na ongeveer vier jaar en het eventueel tijdelijk stoppen om vervolgens weer te starten. Primaire focus is het voorkomen van verschillende soorten breuken: klinische breuken (zichtbaar en voelbaar), niet-wervel-, wervelbreuken, heupfracturen en radiografische wervelbreuken (deze zijn vaak niet voelbaar en symptomen zijn niet specifiek). Als risico’s worden genoemd atypische bovenbeenfracturen, osteonecrose van de kaak (blootliggend kaakbot met ontstoken tandvlees eromheen) en bij hormoongebruik ontstaan van trombose en borstkanker. Deze relatief grote systematische review kan leiden tot nieuwe inzichten in de duur van osteoporosemedicijngebruik.

Onderzoeksvragen
1. Wat zijn de effecten van langdurig (>3 jaar) osteoporosemedicijngebruik ten opzichte van controlegroep op het voorkomen van fracturen en wat zijn de risico’s? 2. Zijn deze effecten te koppelen aan de eigenschappen van een patiënt, bot of medicijnen? 3. Wat zijn de effecten van het continueren van osteoporosemiddelen na drie jaar gebruik ten opzichte van tijdelijk stoppen op het voorkomen van de fracturen en de risico’s? 4. Zijn deze effecten te koppelen aan de eigenschappen van een patiënt, bot of medicijn?

Hoe werd dit onderzocht? 
Voor deze review werden Engelstalige artikelen geïncludeerd, gepubliceerd tussen 1995 en 2018, waarbij postmenopauzale vrouwen en mannen van 50 jaar of ouder werden onderzocht of behandeld met osteoporosemedicijnen ter preventie van fracturen. Risico van vooroordelen en bewijskracht zijn bepaald voor alle uitkomsten door twee verschillende beoordelaars. Alle resultaten van in totaal 61 verschillende soorten artikelen zijn onderzocht en samengevat tot een nieuw resultaat.

Belangrijkste resultaten
Bij vrouwen die na drie tot vijf jaar gebruik van alendronine- of zolendroninezuur nog drie tot vijf jaar doorgingen, werd een verminderd risico op wervelfracturen gezien. Echter, er was geen vermindering van niet-wervelfracturen ten opzichte van het stoppen na drie tot vijf jaar. Zolendroninezuur gaf ook een vermindering van de klinische breuken bij vrouwen met osteoporose of osteopenie. Alendroninezuur gaf dit resultaat alleen bij vrouwen met osteoporose, maar niet osteopenie. De risico’s op een atypische bovenbeenfractuur zijn aanwezig bij deze twee middelen. Als duizend vrouwen vier jaar alendroninezuur of zes jaar zolendroninezuur gebruikten zouden twee hiervan een atypische bovenbeenfractuur oplopen. Echter, bij 50 tot 70 vrouwen zouden er klinische breuken voorkomen worden door dit gebruik. Wanneer het gebruik wordt verlengd met drie tot vijf jaar ten opzichte van het stoppen na vier respectievelijk zes jaar, zouden bij 30 vrouwen wervelfracturen voorkomen, maar geen niet-wervelbreuken. Eén extra vrouw zou een atypische bovenbeenbreuk oplopen. De kans op osteonecrose van de kaak blijkt te zeldzaam om hier uitspraken over te doen. Geen van de effecten zijn bij deze artikelen sluitend te koppelen aan eigenschappen van patiënten, bot of medicijnen.
Het tijdelijk stoppen van osteoporosemedicijnen is onvoldoende onderzocht en daarom niet beschreven. De onderzoeken, waarin hier wel naar is gekeken, zijn bovendien van slechte kwaliteit. 
De voordelen bij het gebruik van hormonen ter voorkoming van breuken wegen niet op tegen de risico’s op hart- en vaatziekten, cognitieve beperkingen en invasieve borstkanker.

Belangrijkste conclusies
Het gebruik van alendronine- en zoledroninezuur gedurende lange tijd reduceert het fractuurrisico bij vrouwen met osteoporose. Echter, vanwege het lange gebruik zou hiermee ook het risico op zeldzame bijwerkingen kunnen stijgen. Het voortzetten van de therapie na drie tot vijf jaar kan het risico op wervelfracturen verminderen. Langdurige hormoontherapie vermindert het risico op heupfracturen, maar veroorzaakt wel ernstige schade, zoals een verhoogd risico op borstkanker, diepveneuze trombose, en een drie tot vier keer verhoogd risico op longembolie.

Consequenties voor de praktijk
Er kan overwogen worden om het gebruik van bisfosfonaten te verlengen als er sprake is van postmenopauzale vrouwen van boven de 50 jaar met osteoporose. Als er sprake is van osteopenie kan er het beste gekozen worden voor zolendroninezuur. Alendronine- en zolendroninezuur verminderen de kans op wervelfracturen en klinische breuken. Er is dan echter wel 0,2% kans op het ontwikkelen van een atypische bovenbeenbreuk.

Literatuur
Fink HA, MacDonald R et al. Long-term Drug Therapy and Drug Discontinuations and Holidays for Osteoporosis Fracture Prevention. Annals of Internal Medicine 23 April 2019.