Onjuiste voorschriften van NOAC: let op bij een verlaagde dosering
Renske Glerum en Rosalie Boone, apothekers in opleiding tot specialist
december 2019

Waarom dit onderzoek?
Directe orale anticoagulantia (NOAC’s) zijn onder andere geïndiceerd bij patiënten met atriumfibrilleren (AF) om het risico op het krijgen van een CVA te reduceren. Het voorschrijven van de juiste dosis vereist een zorgvuldige afweging van de gangbare doseringscriteria, die per NOAC en per indicatie kunnen verschillen. Elektronische voorschrijfsystemen zijn te gebruiken voor het onderscheppen van voorschriften die onjuist zijn op basis van eenvoudige criteria, zoals de doseringsfrequentie en/of geneesmiddelinteracties met middelen die gelijktijdig worden gebruikt. Deze systemen houden echter geen rekening met cruciale patiëntkenmerken zoals leeftijd, nierfunctie of gewicht om zo de dosering van de NOAC te bepalen. Deze studie is uitgevoerd aangezien een inadequate dosering de effectiviteit en veiligheid van NOAC’s kunnen beïnvloeden.

Onderzoeksvraag
Hoeveel van de voorschriften van NOAC’s zijn correct vergeleken met de dosering volgens de door de European Medicines Agengy (EMA) goedgekeurde productkenmerken en wat zijn de meest voorkomende valkuilen bij het voorschrijven van een NOAC bij atriumfibrilleren?

Hoe werd dit onderzocht?
Bij deze retrospectieve cohortstudie is gekeken naar de juistheid van de NOAC-voorschriften bij AF-patiënten van het Martiniziekenhuis in Groningen, gebaseerd op indicatie, dosering passend bij de leeftijd, nierfunctie, gewicht, comorbiditeit en co-medicatie. De recepten van patiënten met een eerste uitgifte tussen januari 2012 en december 2016 werden geselecteerd uit het elektronische ziekenhuisinformatiesysteem. Zowel intramurale als ambulante voorschriften zijn geïncludeerd. Patiënten met tenminste één NOAC-voorschrift en de diagnose AF werden geïncludeerd. Deze diagnose moest in het elektronisch medisch dossier (EMD) bevestigd zijn door een cardioloog.

Belangrijkste resultaten
In deze studie zijn 3.231 patiënten met AF en een eerste voorschrift voor een NOAC geïncludeerd. Van deze patiënten gebruikte 10,7% een onjuiste dosering volgens de door de EMA goedgekeurde productkenmerken. Bij 14,1% kon niet worden bepaald of het voorschrift juist was vanwege ontbrekende data. Onjuiste voorschriften kwamen vaker voor in de groep met een gereduceerde dosering van een NOAC vergeleken met de groep met de volledige dosering (odds ratio: 2,70; 95% betrouwbaarheidsinterval: 2,13-3,41). Volgens de studie zijn de meest gemaakte voorschrijffouten: 1. onnodige dosisreductie bij apixabanpatiënten, vooral bij patiënten ouder dan 80 jaar en 2. maximale aanbevolen dosering dabigatran (150 mg) bij patiënten die verapamil gebruiken of een verminderde nierfunctie hebben.

Consequenties voor de praktijk
Een incorrecte dosering van een NOAC komt vaker voor bij de gereduceerde dosering. Het gebruik van een gereduceerde dosering, zonder dat er criteria aanwezig zijn om de dosering te verlagen, zou kunnen leiden tot een suboptimale verlaging van het risico op een CVA, hier is echter nog weinig onderzoek naar gedaan. 
Essentiële klinische parameters zoals de nierfunctie, zijn vaak onbekend, terwijl deze juist nodig zijn voor het bepalen van de meest geschikte NOAC en de dosering daarvan. Om NOAC’s verantwoord af te kunnen leveren, dient de apotheker te beschikken over leeftijd, gewicht, comorbiditeiten, nierfunctie en de actuele medicatie van de patiënt. Hiermee kan de apotheker een bijdrage leveren bij het controleren van de juiste dosering van een NOAC.

Literatuur
Jacobs MS, van Hulst M, Campmans Z et al. Inappropriate non-vitamin K antagonist oral anticoagulants prescriptions: be cautious with dose reductions. Neth Heart J 2019;27:371.