Donaties

Wat is de naam van uw de apotheek waar u werkzaam bent?
Wat is uw naam?
Geeft toestemming om één keer per jaar het ingevulde bedrag af te schrijven ten laste van het rekeningnummer te ten gunste van Stichting Pharma Selecta, op rekening nummer NL88 INGB 0680 7219 32 te Buitenpost.
Wat is uw adres?
wat is het rekeningnummer?
Datum
Wat is uw mailadres?
Print uw document dmv het icoon boven aan de pagina, Graag deze ingevulde pagina op de fax naar: 0511-543660