Rizatriptan

Triptanenstrijd zonder winnaar

E.C. Weening en J. van der Wal, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie

Samenvatting
Recentelijk zijn twee nieuwe producten verschenen die ingezet kunnen worden bij de acute migraine-aanval. Sumatriptan is verschenen in een neusspray en het vierde triptan in tabletvorm, rizatriptan, heeft zich gemeld. Het artikel geeft een overzicht van de diagnostiek en pathofysiologie van migraine en bespreekt de plaats van deze nieuwe middelen. De snelheid waarmee het effect intreedt en het optreden van headache recurrence is voor rizatriptan en sumatriptan gelijk. Bij de smelttablet van rizatriptan daarentegen duurt het zelfs 30 tot 60 minuten langer voordat een effect optreedt en dit product heeft daarom geen plaats in de migrainebehandeling. De gewone tablet voegt weinig nieuws toe aan het bestaande scala triptanen. De sumatriptan neusspray heeft een plaats bij patiënten die met een oraal triptan niet uitkomen. Een goed gebruik is hierbij essentieel en vereist een goede instructie van de voorschrijver en afleveraar.

 

Abstract
Two new products for the treatment of acute migraine attacks have recently become available. Sumatriptan is available as a nose spray and rizatriptan, the fourth triptan, is available in tablet form. This article provides an overview of the diagnosis and pathophysiology of migraine and the role of these new agents. Rizatriptan and sumatriptan have a similar onset of action and a similar rate of headache recurrence. In contrast, sublingual rizatriptan takes 30 to 60 minutes longer to have an effect and for this reason is not useful for the treatment of migraine. Tablet rizatriptan is not better than existing triptan agents. The sumatriptan nose spray can be used by patients who cannot use oral triptan. Both prescriber and supplier should provide good instructions on its correct use.

 

Pharm Sel 1998;14:76-83.

Inleiding

Migraine is een van de meest onderbehandelde neurologische aandoeningen. Meer dan twee-derde van de patiënten heeft nooit een arts bezocht of bezoekt de arts niet meer. Dit is voornamelijk het gevolg van negatieve verwachtingen, slechte ervaringen met oude middelen, verkeerde diagnose of gebrek aan empathie van de arts.[1]
Verschillende soorten hoofdpijn zijn te onderscheiden waarbij migraine, spierspanningshoofdpijn en geneesmiddelafhankelijke hoofdpijn het meest op de voorgrond staan. Minder vaak voorkomend is de clusterhoofdpijn met een prevalentie van 0,1%.[1]
Bij migraine zijn twee typen te onderscheiden: migraine zonder aura (bij 75% van de patiënten) en migraine met aura. Een samenvatting van de kenmerken worden genoemd in tabel 1.[1]
Migraine komt bij ca. 16% van de bevolking voor.[2] De mediane aanvalsfrequentie ligt op 1,5 aanval per maand. Tenminste 10% van de patiënten heeft een wekelijkse aanval. Bij circa een-vijfde van de patiënten duurt de aanval twee tot drie dagen.[1]
De veel voorkomende spierspanningshoofdpijn wordt gekenmerkt door aan migraine tegengestelde diagnosecriteria. De hoofdpijn heeft tenminste twee tot vier van de volgende karakteristieken: bilateraal, niet pulserend, mild tot matig en geen verergering bij beweging. Er is slechts milde misselijkheid, fotofobie of phonofobie.
Bij geneesmiddelafhankelijke hoofdpijn ligt de hoofdoorzaak bij het overmatig consumeren van analgetica. Met name combinatiepreparaten met cafeï ne zijn berucht. Cafeïnehoudende dranken worden verantwoordelijk gehouden voor onttrekkingshoofdpijn (weekendhoofdpijn). Patiënten met frequente hoofdpijn die meer dan één tot twee dagen per week pijnstillers of anti-migraine middelen gebruiken moet geadviseerd worden deze middelen te laten staan. Na een paar weken van onttrekkingsverschijnselen zal over het algemeen de ernst en frequentie van de hoofdpijn afnemen terwijl de klassieke karakteristieken terugkeren. Een goede diagnose is dan mogelijk.[1]
 
 

Tabel 1 Vereenvoudigde diagnosecriteria voor migraine volgens de International Headache Society (IHS) 

Migraine zonder aura  aanvalsduur 4 tot 72 uur  tenminste twee van de volgende vier karakteristieken:  unilateraal  pulserend  matig tot ernstig  verergering bij beweging  tenminste één van de volgende geassocieerde symptomen:  misselijkheid of braken  fotofobie  phonofobie  Migraine met aura  één of meer tijdelijke focale neurologische aura-symptomen aura-symptomen: visuele (bij 99% van de patiënten), sensorische (31%) of afatische (18%) symptomen, of zeldzaam, motorische (6%) symptomen  geleidelijke ontwikkeling van aura-symptomen gedurende meer dan 4 minuten of meerdere symptomen die elkaar opvolgen  aura-symptomen duren 4 tot 60 minuten  hoofdpijn volgt of vergezelt het aura binnen 60 minuten

Er zijn diverse hypothesen die het ontstaan van migraine proberen te verklaren. De oudste theorie is die van een abnormale verwijding van craniale vaten. Het stikstofmonoxide (NO) zou hierbij mogelijk een cruciale rol kunnen spelen. De NO-donor nitroglycerine blijkt frequent een migrainerespons te kunnen veroorzaken. Serotonine (5-HT_1D) receptor agonisme door sumatriptan en andere heft de vaatverwijding in craniale vaten op.[2 ;3]
Een andere hypothese betreft een neurogene inflammatie
waarbij sensorische zenuwen van het eerste deel van de N. trigeminus zijn betrokken.[1 ;3] Deze zenuwen innerveren proximale delen van de grote cerebrale vaten, vaten van de pia mater, grote veneuze sinussen en de dura mater. Stimulatie van de 5-HT_1B/D-receptoren zou leiden tot een vermindering van neurogene inflammatie en een verminderde afgifte van nociceptieve en vasoactieve neuropeptiden. Durale vasodilatatie wordt gemedieerd via de afgifte van het calcitonine-gen-gerelateerd-peptide (CGRP). Durale plasma extravasatie wordt gemedieerd via afgifte van de neuropeptiden neurokinine A (NKA) en substance P uit trigeminus C-fibers.[1]
Met de introductie van het vierde triptan worden de arts en apotheker in toenemende mate met migrainebehandeling geconfronteerd. De verschillende firma's proberen elkaar af te troeven met de veronderstelde voordelen van hun product. Dit artikel is dan ook een poging de belangrijkste theorie over migraine en behandeling met triptanen, rizatriptan in het bijzonder, op een rij te zetten. Als nuttige overzichtsverhalen over diagnose en behandeling van migraine ten behoeve van FTO worden de artikelen van Ferrari[1] en Goadsby & Olesen[2] aanbevolen.

 

Nieuwe ontwikkelingen

Na het succes van sumatriptan zijn veel farmaceutische bedrijven gestart met triptan-researchprogramma's. De tweede generatie triptanen, zolmitriptan, naratriptan en rizatriptan, allen 5-HT_1B/D-agonisten, wordt gekenmerkt door verbeterde orale farmacokinetische parameters ten opzichte van sumatriptan. De biologische beschikbaarheid is hoger (40-70%) en de middelen zijn potenter dan sumatriptan.[1 ;4] Terecht wordt door een aantal onderzoekers de euforie rond de triptanen genuanceerd. Eerste keus aanvalsbehandeling bij migraine blijft een paracetamol of bij onvoldoende effect een NSAID in combinatie met een anti-emeticum (lees: prokineticum). Indien het ene NSAID niet werkzaam blijkt kan een ander geprobeerd worden. Indien deze middelen niet werkzaam zijn wordt uitgeweken naar specifieke anti-migraine middelen. Ergotamine heeft hierbij nauwelijks plaats meer.[1 ;5] De redenen hiervoor zijn talrijk.[6] Niettemin wordt door veel artsen nog ergotamine voorgeschreven mogelijk uit angst voor angineuze bijwerkingen van de triptanen. Dit is niet terecht, ergotamine geeft in vergelijking met sumatriptan een heviger en langduriger contractie van de coronair vaten en andere arteriën. Verscheidene casus van myocardinfarct en CVA's zijn gemeld na incidenteel of chronisch gebruik van ergotalkaloïden.[1 ;5]
In Pharma Selecta vol. 13 nr. 23 is de plaats besproken van naratriptan en zolmitriptan.[4] Inmiddels heeft GlaxoWellcome de sumatriptan neusspray en MSD het rizatriptan geïntroduceerd. Sinds 1 juli is na de orale en subcutane vorm de derde toedieningsvorm voor sumatriptan beschikbaar gekomen. Hierna worden beide nieuwe middelen, rizatriptan in het bijzonder, besproken.

Dynamiek
Rizatriptan bindt zich selectief en met hoge affiniteit aan humane 5-HT_1B/D-receptoren.[7] De potentie zou twee tot drie keer zo hoog liggen in vergelijking met sumatriptan.[8] De therapeutische werkzaamheid van rizatriptan wordt toegeschreven aan hetzelfde werkingsmechanisme als geldt voor de overige triptanen.[7]
In een tweetal kleine studies lijkt rizatriptan in vitro minder contractiële eigenschappen te hebben op humane coronair arteriën dan sumatriptan.[9 ;10] Toediening van 60 mg rizatriptan en 100 mg sumatriptan gaf een vergelijkbare verhoging van 5-10 mmHg in systolische en diastolische bloeddruk.[8] Rizatriptan passeert de bloed-hersen barrière.[20]

Kinetiek
Rizatriptan wordt snel geabsorbeerd met een mediane t_max van 1,3 uur (spreiding 1 tot 3 uur) versus 2,5 uur voor sumatriptan (spreiding 1 tot 4 uur). Voor de smelttablet geldt echter dat de t_max tussen de 1,6 en 2,5 uur ligt. De smelttablet suggereert een oromucosale opname. Dat dit niet zo is blijkt uit het feit dat de smelttablet juist 30 tot 60 minuten langer nodig heeft om de maximale plasmaconcentratie te bereiken dan bij de gewone tablet.[7] De gemiddelde halfwaardetijd bedraagt 1,8 tot 3 uur.[8 ;7 ;12] De gemiddelde biologische beschikbaarheid bedraagt 40-45%. Rizatriptan wordt evenals sumatriptan voornamelijk via oxidatieve deaminering door monoamineoxidase-A (MAO-A) in een farmacologisch onwerkzame metaboliet omgezet. Het N-monodesmethyl-rizatriptan is een werkzame metaboliet dat ongeveer 14% van de plasmaconcentratie van rizatriptan voor zijn rekening neemt. Beide verbindingen worden met een vergelijkbare snelheid geëlimineerd. De metabolieten worden voornamelijk renaal geklaard. Ongeveer 14% van een orale dosis wordt onveranderd in de urine teruggevonden. Bij patiënten met een matige leverfunctiestoornis werd een aanzienlijke toename in de AUC (50%) waargenomen. Bij hemodialysepatiënten was de AUC ongeveer 44% groter dan bij patiënten met een normale nierfunctie.[7]

Klinisch onderzoek

rizatriptan
In een gesponsorde dubbelblinde, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde dose-finding studie is rizatriptan bij 417 patiënten getest in doseringen van 2,5, 5 en 10 mg.
Hieruit bleek zowel de 5 mg als de 10 mg effectief. Na 2 uur bleek bij respectievelijk 45,4% en 47,6% van de patiënten hoofdpijnverlichting op te treden. De placeborespons bedroeg 17,9%. De meest gemelde bijwerkingen bij een éénmalige dosering van 10 mg rizatriptan waren duizeligheid (10%), slaperigheid (7,1%) en vermoeidheid (7,1%).[3]
Uit een gesponsorde, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie waarbij 10 mg rizatriptan met 100 mg sumatriptan vergeleken is, bleek een vergelijkbare effectiviteit voor de genoemde middelen. Bij 449 patiënten werd 10, 20 en 40 mg rizatriptan vergeleken met placebo en 100 mg sumatriptan.
Hoofdpijnverlichting na 2 uur werd waargenomen bij 18% voor de placebo, 46% voor sumatriptan, 52% voor 10 mg, 56% voor 20 mg en 67% voor 40 mg rizatriptan. Alleen de 40 mg rizatriptan scoorde significant beter dan sumatriptan.
Pijnvrij na 2 uur waren 3% voor placebo, 22% voor sumatriptan en 26%, 35%, 47% voor de 10, 20 en 40 mg rizatriptan. Terugkeer van hoofdpijn (headache recurrence) was in alle groepen gelijk, ca. 40%. De 40 mg rizatriptan werkt verreweg als beste maar het gebruik wordt gelimiteerd door een hoge frequentie bijwerkingen.[13]
Inmiddels zijn nog een tweetal gesponsorde omvangrijke vergelijkende studies tussen rizatriptan en sumatriptan uitgevoerd. Helaas zijn deze nog niet in full-paper verschenen, slechts abstracts zijn beschikbaar.
In één dubbelblinde, placebo-gecontroleerde parallelle studie (n=788) is 5 mg rizatriptan vergeleken met 50 mg sumatriptan. De effectiviteit van beide middelen blijkt hieruit gelijkwaardig. De bijwerkingen komen overeen met reeds bekende gegevens.[14]
In de tweede studie is de effectiviteit van 5 en 10 mg rizatriptan vergeleken met placebo en 100 mg sumatriptan. De resultaten van deze dubbelblinde studie (n=1095) worden echter op een afwijkende manier weergegeven zodat hieraan vooralsnog geen harde conclusies kunnen worden verbonden. De effectiviteit van de genoemde middelen in de genoemde sterktes lijkt gelijkwaardig.[15]
 

Tabel 2 Farmacologische en effectiviteit parameters verschillende triptanen na orale toediening[3 ;12] 

	Sumatriptan	Zolmitriptan	Naratriptan	Rizatriptan
Biologische beschikbaarheid	14%	40%	70%	40-45%
Tijdstip Cmax	1,5 uur	1,5 tot 2 uur	4 uur	1,3 uur (gewone tablet) 1,6 tot 2,5 uur (smelttablet)
Halfwaardetijd	2 uur	2,5 tot 3 uur	6 uur	2 tot 3 uur

 

sumatriptan
Van de 20 mg neusspray wordt reeds in 1991 de effectiviteit besproken in een studie in European Neurology.[16]
In een placebo-gecontroleerde, dubbelblinde, parallel dose-finding studie bij 245 en 210 patiënten is de effectiviteit van respectievelijk een toediening in één neusgat en beide neusgaten bekeken. Beide groepen waren verdeeld in zes subgroepen welke respectievelijk placebo, 1, 5, 10, 20 of 40 mg sumatriptan toegediend kregen. Na twee uur bleek de 20 mg bij toediening in één neusgat bij 78% van de patiënten hoofdpijnverlichting te geven t.o.v. 74% bij toediening in twee neusgaten. De placeborespons bedroeg respectievelijk 35% en 42%. Vanzelfsprekend wordt dan ook een éénmalige dosering van 20 mg in één neusgat aanbevolen.[10] Smaakstoornissen worden door 17-68% van de patiënten gemeld. De wijze van toediening is hierop sterk van invloed (zie Voorlichting aan de patiënt). Ook wordt misselijkheid en braken meer gemeld dan bij placebo (6% versus 3%).[17] In een klinische setting is de acceptatie van de neusspray bekeken bij patiënten die reeds sumatriptan injecties of tabletten gebruikten. Uit deze studie blijkt de neusspray een welkome aanvulling voor patiënten die niet graag injecteren maar sneller effect wensen dan bij gebruik van de tablet. De neusspray wordt echter minder effectief gevonden in vergelijking met de subcutane toedieningsvorm.[18]

Bijwerkingen

In een directe vergelijking met 100 mg sumatriptan scoorde 10 mg rizatriptan de volgende bijwerkingen: duizeligheid (8% versus 3% voor sumatriptan), slaperigheid (10% versus 3%), vermoeidheid (4% versus 3%), paresthesiëen (4% versus 9%), zwaar gevoel (4% versus 12%), beklemd gevoel op de borst (4 versus 9%), stijfheid (0% versus 9%), nekpijn (0% versus 6%).[13] Het lipofielere karakter van rizatriptan leidt wellicht, zoals bovenstaande data suggereren, tot meer centrale bijwerkingen dan het hydrofiele sumatriptan. Bijwerkingen als druk en beklemd gevoel op borst, hals en nek worden daarentegen minder gemeld.
Bij overdosering bestaat theoretisch de kans op hypertensie of een ander ernstig cardiovasculair symptoom. Het gebruik van 40 mg rizatriptan werd over het algemeen redelijk verdragen. Bij 80 mg werd echter bij enkele proefpersonen syncope en/of bradycardie vastgesteld.[7]

Interacties

Gelijktijdig gebruik met moclobemide leidt tot een stijging van de bloedspiegel van rizatriptan. Toediening van rizatriptan aan patiënten die MAO-remmers gebruiken is gecontraïndiceerd. De plasmaconcentratie van rizatriptan kan door gelijktijdige toediening van propranolol worden verhoogd. Geadviseerd wordt in deze gevallen de 5 mg dosering voor te schrijven. Er is een theoretisch risico van een serotoninesyndroom (zwakte, hyperreflexie, coördinatiestoornissen) bij gelijktijdige behandeling met SSRI's. De absorptie van rizatriptan wordt circa één uur uitgesteld als het samen met voedsel wordt ingenomen.[7]

Contra-indicaties

Ongecontroleerde hypertensie, ischemische hartaandoeningen, angina pectoris, myocardinfarct, perifeer vaatlijden. Doorgemaakte TIA of CVA. Gelijktijdig gebruik van ergotamine of andere triptanen met rizatriptan dient afgeraden te worden. Gelijktijdig gebruik van rizatriptan met MAO-remmers of gebruik binnen twee weken na stopzetting van behandeling met een MAO-remmer is gecontraïndiceerd. Rizatriptan dient niet gebruikt te worden bij ernstige lever- of nierinsufficiëntie. Bij lichte tot matige lever- of nierinsufficiëntie dient de dosering rizatriptan gehalveerd te worden (van 10 mg naar 5 mg).[7]

Zwangerschap en borstvoeding

Over het gebruik van rizatriptan tijdens de zwangerschap bestaan onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen. Het gebruik bij zwangerschap dient derhalve ontraden te worden.
Rizatriptan gaat in hoge mate over in de moedermelk. Aanbevolen wordt tot 24 uur na behandeling geen borstvoeding te geven.[7]

Handelspreparaat

Rizatriptan wordt in tabletten van 5 en 10 mg door MSD op de markt gebracht onder naam Maxalt^®. Op termijn zullen ook de smelttabletten van 5 en 10 mg geïntroduceerd worden. Maxalt^® is geregistreerd voor de acute behandeling de hoofdpijnfase van migraineaanvallen met of zonder aura. De aanbevolen dosering bedraagt 10 mg. Bij onvoldoende effect of terugkeer van hoofdpijn binnen 24 uur is een tweede dosis effectief gebleken, mits niet ingenomen binnen twee uur na de eerste dosering. Er dienen niet meer dan twee doses per etmaal genomen te worden. Bij uitblijvende reactie van de eerste dosering moet er voor dezelfde aanval geen tweede dosis worden genomen. Patiënten die niet op de behandeling van een aanval reageren kunnen echter wel op de behandeling van een volgende aanval reageren.[7]
Sumatriptan neusspray 20 mg wordt door GlaxoWellcome onder de naam Imigran^® op de markt gebracht. Imigran^® neusspray is geregistreerd voor het couperen van alle symptomen van migraine-aanvallen, met of zonder aura. De aanbevolen dosering bedraagt één dosering van 20 mg toe te dienen in één neusgat. Indien de patiënt niet reageert op de eerste dosis sumatriptan heeft het geen zin tijdens dezelfde aanval nog een tweede dosis te gebruiken. Wel kan bij een volgende aanval weer sumatriptan gebruikt worden. Tussen de eerste en tweede dosering moet tenminste twee uur worden gewacht. In totaal mogen niet meer dan twee doses per etmaal genomen worden.[19]

Prijzen (apotheek-inkoop excl. BTW, KNMP-taxe, augustus 1998)

Geneesmiddel	dosering per aanval	prijs per aanval
Maxalt®	10 mg	13,69
Zomig®	2,5 tot 5 mg	13,28-26,56
Naramig®	2,5 mg	20,50/20,00*
Imigran®	50 tot 100 mg	13,13-23,00 / 12,87-21,32*
Imigran® neusspray	20 mg	23,00
Imigran® injectie	6 mg	57,22 / 54,00*
Migrafin®	1 dosis	3,58
carbasalaatcalcium	1200 mg
+ metoclopramide	+ 10 mg	0,82

 

* parallel geïmporteerd

Voorlichting aan de patiënt

Om gebruik bij spierspanningshoofdpijn te voorkomen dient rizatriptan (Maxalt^®) pas toegepast te worden als de patiënt zeker weet dat het een echte migraine-aanval betreft. Bij druk op de borst dient de patiënt het gebruik van rizatriptan te staken. Rizatriptan dient voor een snel effect bij voorkeur op de lege maag ingenomen te worden. Bij onvoldoende effect kan na twee uur een tweede dosering worden ingenomen. Indien er géén effect is heeft een tweede dosering echter geen zin. Per etmaal zijn slechts twee doseringen toegestaan. Bij ernstige hypertensie moet men het gebruik van triptanen afraden. Bij lichte hypertensie kan men triptanen gebruiken mits de hypertensie adequaat wordt behandeld.

Voor de sumatriptan neusspray wordt aanbevolen dat de gebruiker zijn/haar hoofd in normale positie houdt waarna er bij toediening in de neus niet ingeademd wordt. Gelijktijdig toedienen en krachtig opsnuiven of toedienen waarbij het hoofd in schuine positie wordt gehouden geeft aanleiding tot een bittere smaak, omdat de dosering voor een groot deel meteen in de keelholte terecht komt. De bittere smaak kan de vaak toch al aanwezige misselijkheid versterken. Een ander nadeel is dat er minder opgenomen wordt via de mucosa van de neusholte. De neusspray is een mono-dose vorm. De patiënt moet dus niet eerst testen of de spray het doet want dan is de spray leeg. Voor het overige gelden dezelfde aanwijzingen als genoemd bij rizatriptan.[11]

Conclusie

MSD promoot haar product met de slogan 'snel, effectief... en gemakkelijk'. Twee toedieningsvormen zijn er maar liefst verschenen: de conventionele tablet en de smelttablet. Al gauw wordt bij de voorschrijver en afleveraar de suggestie gewekt dat het product sneller zou werken dan de andere bestaande triptanen. Uit de reeds verschenen vergelijkende studie met sumatriptan blijkt dit niet. Bij de smelttablet dient de voorschrijver zich te realiseren dat het effect juist langer op zich laat wachten. De effectiviteit van rizatriptan in tabletvorm lijkt gelijkwaardig aan die van sumatriptan. Ook de headache recurrence waarover veel gesproken wordt blijkt in de verschenen studie gelijkwaardig voor beide producten. Merkwaardig is dat in de 1B tekst een 10 mg dosering wordt aanbevolen terwijl uit de studies blijkt dat de 5 mg nagenoeg net zo effectief is als de 10 mg dosering. Wellicht dat de fabrikant op zeker wil spelen met een voldoende hoge dosering. De frequentie en aard van de gemelde bijwerkingen laten die dosering ook toe. De bijwerkingen komen overeen met die van de andere triptanen met dien verstande dat met

rizatriptan minder symptomen als druk op de borst en keel worden waargenomen in vergelijking met sumatriptan. Dit voordeel wordt ook voor de reeds verschenen middelen naratriptan en zolmitriptan geclaimd. Al met al lijkt rizatriptan weinig nieuws toe te voegen aan het bestaande scala van triptanen. De prijsstelling van het product is gunstig. De 10 mg dosering heeft dezelfde prijs als de 5 mg dosering (een halve tablet van 10 mg is dus het meest voordelig). Voor de zolmitriptan en sumatriptan moet bij verdubbeling van de dosering (2,5 mg naar 5 mg respectievelijk 50 mg naar 100 mg) dieper in de portefeuille getast worden. Bij gebrek aan voldoende ervaring is rizatriptan geen eerste keus triptan. Indien echter sumatriptan niet verdragen wordt of onvoldoende effectief is gebleken kan rizatriptan of zolmitriptan als tweede keus middel ingezet worden.

Indien de misselijkheid het innemen van een orale vorm onmogelijk maakt kan volgens de fabrikanten respectievelijk de rizatriptan smelttablet en sumatriptan neusspray ingezet worden. De rizatriptan smelttablet is een handige vinding van de fabrikant omdat deze ingezet zou kunnen worden bij patiënten die te misselijk zijn om iets in te kunnen nemen. Gedegen studiemateriaal hierover is de auteur echter niet bekend. Het effect laat wel 30 tot 60 minuten langer op zich wachten. De smelttablet heeft daarom geen plaats in de aanvalsbehandeling van migraine.

De sumatriptan neusspray heeft daarentegen wel een plaats bij die patiënten die met een oraal triptan niet uitkomen. Patiënten die een sumatriptan injectie gewend zijn, zullen echter een verminderde effectiviteit waarnemen bij gebruik van de goedkopere neusspray. Een goed gebruik van de neusspray is essentieel en vereist een goede instructie van de voorschrijver en afleveraar.

Literatuur

1 ;Ferrari MD, Migraine. The Lancet 1998; 351:1043-1051.

2 ;Goadsby PJ, Olesen J, Diagnosis and management of migraine. B Med J 1996; 312:1279-1283.

3 ;Gijsman H, et al., Double-blind, placebo controlled, dose-finding study of rizatriptan (MK-462) in the acute treatment of migraine. Cephalalgia 1997; 17:647-651.

4 ;Weening EC, Zolmitriptan, naratriptan. Farmacologisch beter, maar klinisch nog niet. Pharm Sel 1997; 13:128-131.

5 ;Goadsby PJ, A triptan too far? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64:143-147.

6 ;Weening EC, Aanvalsbehandeling migraine. Ergotamine, hoe lang nog? Pharm Sel 1995; 11:108-113.

7 ;Deel 1B van het registratiedossier van Maxalt® en Maxalt® Smelt. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, 9 juni 1998.

8 ;Sciberras DG, et al., Initial human experience with MK-462 (rizatriptan): a novel 5-HT1D agonist. Br J Clin Pharmacol 1997; 43:49-54.

9 ;Ferro A, et al., A comparison of the contractile effects of 5-hydroxytryptamine, sumatriptan and MK-462 on human coronary artery in vitro. Br J Clin Pharmacol 1995; 40: 245-251.

10 ;Longmore J, et al., 5-HT1D receptor agonists and human coronary artery reactivity in vitro: crossover comparisons of 5-HT and sumatriptan with rizatriptan and L-741,519. Br J Clin Pharmacol 1996; 42:431-441.

11 ;Persoonlijke mededeling MSD aan auteur.

12 ;Cheng H, et al., Pharmacokinetics and food interaction of MK-462 in healthy males. Biopharm Drug Dispos 1996; 17:17-24.

13 ;Visser WH, et al., Rizatriptan vs sumatriptan in the acute treatment of migraine, a placebo-controlled, dose-ranging study. Arch Neurol 1996; 53: 1132-1137.

14 ;Lines C, et al., Rizatriptan 5 mg versus sumatriptan 50 mg in the acute treatment of migraine. Headache 1997; 37:319-320.

15 ;Visser WH, et al., Early onset of action of rizatriptan versus sumatriptan in the acute treatment of migraine. Headache 1997; 37: 334-335.

16 ;The Finnish Sumatriptan Group and the Cardiovascular Clinical Research Group, A placebo-controlled study of intranasal sumatriptan for the acute treatment of migraine. Eur Neurol 1991; 31: 332-338.

17 ;Salonen R, et al., Intranasal sumatriptan for the acute treatment of migraine. J Neurol 1994; 241:463-469.

18 ;Dahlöf CGH, et al., How does sumatriptan nasal spray perform in clinical practice. Cephalalgia 1998; 18:278-282.

19 ;Deel 1B van het registratiedossier van Imigran neusspray. College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, 24 februari 1998.