Finasteride bij kaalheid
het scheelt een haartje!
L.G.M. Wildemors en B.G.H. van Solkema, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie
Samenvatting
Finasteride 1 mg is een in Nederland nog niet geregistreerd middel tegen alopecia androgenetica bij mannen. Finasteride is een selectieve en competitieve remmer van het enzym type-II-5± -reductase, waardoor de vorming van dihydrotestosteron wordt verminderd. Dihydrotestosteron is verantwoordelijk voor het ontstaan van alopecia androgenetica.
Uit de weinige klinische studies blijkt dat het gebruik van finasteride een verbetering van de hoeveelheid haar geeft gedurende het eerste jaar. Gebruik langer dan een jaar geeft geen verdere verbetering van de hoeveelheid haar, maar houdt tijdens het tweede jaar de hoeveelheid haar wel redelijk constant. Resultaten over langdurig gebruik laten nog op zich wachten. Finasteride wordt over het algemeen goed verdragen en de eventueel ontstane bijwerkingen zijn meestal van voorbijgaande aard. Mocht het tot registratie komen dan kan finasteride worden voorgeschreven aan mannen die hun kaalheid als een groot probleem ervaren. Goede voorlichting is hierbij essentieel.
Abstract
Finasteride 1 mg, which is not registered in the Netherlands yet, is used to treat androgenitic alopecia in men. It is a selective and competitive inhibitor of type II 5a-reductase, and as such diminishes the formation of dihydrotestosterone, the hormone considered responsible for the development of androgenitic alopecia. The few studies that have been performed show that finasteride increases the amount of hair in the first year. Although a second year of treatment does not cause a further increase in the amount of hair, it does keep it reasonably constant. Results for long-term use are awaited. Finasteride is generally well tolerated and the side effects that do arise are usually of a temporary nature. Might the drug be registered, it can be prescribed to men who experience their baldness as an enormous problem. Good patient information will be essential.
Pharm Sel 2000;16:26-29.
Kaal worden is een natuurlijk en goedaardig fenomeen waar veel mannen en vrouwen vanwege het cosmetisch aspect problemen mee hebben. Ongeveer de helft van alle mannen krijgt te maken met alopecia androgenetica. Deze vorm van kaalheid wordt veroorzaakt door androgenen bij genetisch gepredisponeerde mannen. Blanke mannen hebben een vier maal zo grote kans op alopecia androgenetica dan zwarte mannen. Minder bekend is dat deze vorm van kaalheid net zo vaak voorkomt bij vrouwen als bij mannen.[1] Alleen wordt dit bij vrouwen meestal gecamoufleerd door het kapsel en verloopt het proces milder.
Het haar groeit cyclisch met fases van groei (anageen), regressie (catageen) en rust (telogeen). In de normale hoofdhuid zijn de meeste haarfollikels in de groeifase (90-95%), minder dan 1% is in de regressiefase en de rest in de rustfase. De groeifase duurt twee tot zes jaar, de regressiefase twee tot drie weken en de rustfase twee tot drie maanden. Als de haarfollikel aan het einde is van de rustfase, laat de haar los van de hoofdhuid en begint de haarfollikel een nieuwe cyclus. De haarcyclus wordt gereguleerd door complexe interacties tussen het epitheel en de dermis. Dit mechanisme is nog niet voldoende opgehelderd. Het is wel bekend dat haarfollikels groter of kleiner kunnen worden onder invloed van systemische en lokale invloeden, die de duur van de groeifase en het volume van het haar veranderen. Een van de belangrijkste invloeden voor de regulering van haargroei zijn de androgene stoffen.
In dit artikel wordt de type-II-5± -reductaseremmer finasteride in relatie tot alopecia androgenetica behandeld. Finasteride is in Nederland geregistreerd als Proscar® voor de behandeling van benigne prostaathyperplasie. Voor de indicatie alopecia androgenetica is het in de Verenigde Staten en in een aantal andere Europese landen inmiddels op de markt, maar in Nederland is het voor deze indicatie nog niet geregistreerd. In Nederland eist het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) een langdurig klinisch onderzoek voordat ze over registratie beslist.
Dynamiek2 ;4
Testosteron wordt door het enzym 5± -reductase omgezet in het krachtiger androgeen dihydrotestosteron (DHT). Deze afgeleide van testosteron is verantwoordelijk voor het ontstaan van alopecia androgenetica. DHT bindt aan de androgeenreceptor in de hoofdhuid waardoor de genen die verantwoordelijk zijn voor de geleidelijke transformatie van grote haarfollikels naar kleine haarfollikels worden geactiveerd. Vervolgens wordt gedurende een aantal haarcycli de duur van de groeifase geleidelijk korter en de duur van de rustfase langer. Hierdoor produceert de haarfollikel steeds kleinere en dunnere haren. Uiteindelijk is de groeifase zo kort dat de groeiende haar het huidoppervlak niet meer bereikt.
Finasteride is een 4-azasteroïde dat selectief en competitief de werking van het enzym type-II-5± -reductase remt. Finasteride vermindert de concentratie van het DHT in de hoofdhuid met ongeveer 60%. Finasteride heeft geen affiniteit met de androgeenreceptor en heeft daarom geen invloed op de werking van testosteron.
Voor een therapeutisch effect is een dosering van 1 mg finasteride per dag nodig.
Kinetiek2 ;4 ;5
Tenminste 80% van de orale dosis wordt geabsorbeerd. Absorptie wordt niet beïnvloed door voedsel. De maximale plasmaspiegel wordt in één tot twee uur bereikt en binnen drie dagen wordt bij continu gebruik een steady state bereikt.
Finasteride heeft een groot verdelingsvolume (76 liter) en is veelal aan albumine gebonden (90%). Finasteride wordt in de lever gemetaboliseerd en uitgescheiden in de gal (56,8%) en in de urine (39,1%). De plasma-eliminatiehalfwaardetijd bedraagt ongeveer vijf tot zes uur. Het is niet nodig om de dosis aan te passen bij ouderen en bij nierinsufficiëntie. Bij een verminderde excretie via de nieren wordt dit namelijk gecompenseerd met een verhoogde uitscheiding in de faeces. Over het gebruik van finasteride bij leverinsufficiëntie zijn nog onvoldoende gegevens bekend, maar het gebruik van finasteride wordt hierbij ontraden.
Behandeling bij mannen2 ;6 ;7
In twee gerandomiseerde, dubbelblinde en placebogecontroleerde studies zijn de effecten van finasteride op de haargroei onderzocht. In totaal werden 1879 mannen geïncludeerd tussen de 18 en 41 jaar. De eerste studie includeerde 1553 mannen met mild tot matig haarverlies op de kruin en de tweede studie includeerde 326 mannen met een mild tot matig terugwijkende haargrens. Alle mannen kregen twee weken lang een placebo voordat ze werden ingedeeld in de twee groepen (finasteride 1 mg/dag of placebo). De primaire eindpunten waren de verandering van de hoeveelheid haren door middel van haartelling op een klein vastgesteld oppervlak (1 en 5,1 cm2) en een standaardvragenlijst die door de mannen werd beantwoord. Secundaire eindpunten waren een standaardvragenlijst die door de onderzoekers werd beantwoord en een overzichtsfoto die van het haar op het hoofd werd gemaakt.
Na twaalf maanden gaf finasteride in de eerste studie een gemiddelde toename in haartelling op 5,1 cm2 van 11% (+86 haren ten opzichte van de begintelling;p<0,001) vergeleken met een afname in haartelling van 2,7% (-21 haren ten opzichte van de begintelling; p<0,001) met placebo. Vervolgens continueerden 1036 mannen deze studies voor nog een jaar. De mannen in de finasteridegroep (n = 934) hadden dezelfde hoeveelheid haar bij de haartelling na 24 maanden als bij de haartelling na twaalf maanden. De mannen in de placebogroep (n = 102) hadden bij de haartelling na 24 maanden een verdere afname van de hoeveelheid haar met 37 haren. Na twee jaar had 83% van de finasteridegroep en 28% van de placebogroep geen verdere vermindering van het haar vergeleken met de begintelling.
In de standaardvragenlijst die iedere drie maanden door de mannen werd ingevuld werd op elk tijdstip in de finasteridegroep op alle vragen een positiever antwoord over de toestand van het haar gegeven vergeleken met de placebogroep. Na twaalf maanden gaf 48% van de finasteridegroep aan dat de haargroei was verbeterd vergeleken met 7% van de placebogroep. Deze bevindingen werden bevestigd door de vragenlijst van de onderzoekers en door de foto's die ieder zes maanden werden gemaakt.
Na twaalf maanden wisselden 48 mannen van finasteride naar placebo en zij hadden na 24 maanden significant haarverlies (-117 haren ten opzichte van de telling na twaalf maanden; p<0,001). Na twaalf maanden wisselden 426 mannen van placebo naar finasteride en zij hadden na 24 maanden een significante verbetering (+76 haren ten opzichte van de telling na twaalf maanden; p<0,001).
In de tweede studie gaf finasteride na twaalf maanden een gemiddelde toename in haartelling op 1 cm2 van 9,6 haren (ten opzichte van de begintelling) vergeleken met een afname van 2,1 haren (ten opzichte van de begintelling) met placebo. Dit gaf dus een gemiddeld verschil van 11,7 haren tussen de finasteridegroep en de placebogroep (P<0,001). Na twaalf maanden had 70% van de finasteridegroep geen haarverlies ten opzichte van 44% van de placebogroep. In deze studie waren de resultaten uit de vragenlijsten van de gebruikers en onderzoekers en de foto's van het voorhoofd over het algemeen positiever voor finasteride ten opzichte van placebo.
Momenteel is in Nederland als medicamenteuze behandeling voor alopecia androgenetica alleen minoxidil-2%-oplossing geregistreerd. Deze oplossing wordt twee maal per dag op de droge hoofdhuid en op het haar aangebracht. Er zijn (nog) geen vergelijkende studies van finasteride met minoxidil-2%-oplossing uitgevoerd. Uit preklinische data blijkt dat finasteride en minoxidil-2%-oplossing samen een additief effect hebben op de haargroei, maar of dit werkelijk zo is moet nog blijken uit klinisch onderzoek.
Behandeling bij vrouwen1 ;8
Er zijn nauwelijks gegevens uit goed gecontroleerd klinisch onderzoek die het gebruik van finasteride bij vrouwen met alopecia androgenetica kunnen ondersteunen. Het gebruik van finasteride bij post-menopausale vrouwen is niet geïndiceerd. Uit beschikbare gegevens (alleen in abstract) blijkt finasteride bij deze groep niet effectief te zijn.
In ieder geval moeten vrouwen die zwanger zijn of zwanger kunnen worden blootstelling aan finasteride absoluut vermijden in verband met de kans op hypospadie (abnormale uitmonding van de urinebuis aan de ondervlakte van het mannelijk lid) bij de mannelijke foetus.
Aangezien medisch gezien geen noodzaak is om te behandelen, moet de ratio effectiviteit/veiligheid zeer gunstig uitvallen. Het blijkt dat in het algemeen 1 mg finasteride per dag goed wordt verdragen. De volgende bijwerkingen worden gemeld (1-2%): verminderd libido, ejaculatiestoornissen en erectiele dysfunctie. Deze stoornissen verdwijnen bij de meeste mannen die finasteride blijven gebruiken. Bij alle mannen die stoppen met finasteride verdwijnen deze klachten. Verder heeft finasteride geen invloed op de groei van het haar op het lichaam.
Interacties2 ;4
Finasteride wordt voornamelijk gemetaboliseerd door de cytochroom-P450-3A4-enzymen in de lever. In vitro is gebleken dat stoffen die de cytochroom-P450-3A-enzymactiviteit remmen, waarschijnlijk de metabolisering van finasteride remmen. Toch zijn er geen klinisch relevante interacties gezien tussen finasteride en warfarine, theofylline, digoxine, glibenclamide en propranolol.
Gebruik van finasteride is gecontraïndiceerd bij overgevoeligheid voor finasteride of één van de hulpstoffen. Verder is voorzichtigheid geboden bij de toepassing van finasteride bij leverinsufficiëntie.
Zwangerschap en borstvoeding2 ;4 ;5
Gebruik van finasteride is gecontraïndiceerd tijdens de zwangerschap. Daarnaast moeten zwangere vrouwen of vrouwen die zwanger kunnen worden iedere blootstelling aan finasteride in de vorm van fijngemaakte of gebroken tabletten vermijden in verband met de kans op hypospadie bij de mannelijke foetus. Finasteride kan namelijk worden opgenomen door de huid. Het is niet bekend of finasteride overgaat in de moedermelk.
Finasteride is in Nederland op de markt in een 5 mg tablet, voor de indicatie benigne prostaathyperplasie, onder de naam Proscar®. Indien het CBG mocht besluiten finasteride te registreren voor de indicatie alopecia androgenetica, zal het door de firma Merck Sharp en Dohme B.V. op de Nederlandse markt worden gebracht onder de merknaam Propecia®. Dit zijn tabletten van 1 mg. De aanbevolen dosering is 1 mg per dag. Om enig resultaat te kunnen beoordelen is dagelijks gebruik gedurende drie maanden nodig. Continu gebruik is essentieel voor het resultaat. De effecten zijn na het stoppen van finasteride binnen twaalf maanden verdwenen.
Het is belangrijk dat finasteride continu en langdurig wordt gebruikt om een goed resultaat te bereiken en dit te behouden.
Propecia® wordt tegen een hoge prijs via het Internet aangeboden.[9] In de apotheek kan men hier dan ook vragen over verwachten. Het is belangrijk dat deze mensen goed worden voorgelicht over de effectiviteit op korte en lange termijn en de mogelijke bijwerkingen die kunnen ontstaan. Bovendien moet er bereidheid zijn langdurig een geneesmiddel te gebruiken alvorens te starten. Verder wordt op deze internetsite ook een minoxidiloplossing van 5% aangeboden, terwijl alleen de 2%-oplossing is geregistreerd in Nederland.
Finasteride 1 mg is een nog niet in Nederland geregistreerd middel voor mannen met alopecia androgenetica. Op basis van de beschikbare literatuur kan worden gezegd dat gebruik van 1 mg finasteride per dag na drie maanden een positief effect heeft op de hoeveelheid haar, waarbij dit effect maximaal is na twaalf maanden. Gebruik van finasteride langer dan twaalf maanden geeft geen verdere verbetering van de hoeveelheid haar, maar houdt tijdens het tweede jaar de hoeveelheid haar redelijk constant. De positieve effecten op de hoeveelheid haar zijn na het stoppen met finasteride binnen twaalf maanden weer verdwenen, vandaar dat continu gebruik noodzakelijk is om het effect te behouden. Resultaten over het gebruik van finasteride langer dan twee jaar zijn nog niet beschikbaar. Meer (langdurige) klinische studies zijn noodzakelijk om de eerste resultaten te bevestigen en het effect van langdurig gebruik te bepalen. Het CBG neemt registratie in overweging indien klinische onderzoeksresultaten uit langdurig gebruik beschikbaar zijn. Eenmaal geregistreerd kan finasteride een uitkomst zijn voor mannen die het kaal worden als een groot probleem ervaren en hier wat aan willen veranderen. Goede voorlichting is hierbij noodzakelijk zodat de patiënt kan beslissen of deze behandeling zinvol is en of de eventueel ontstane bijwerkingen acceptabel zijn.
1 ;Price VH, Wood AJJ. Treatment of hair loss. Review article. N Eng J Med 1999;341:964-973.
2 ;McClellan KJ, Markham M. Finasteride, a review of its use in male pattern hair loss. Drugs 1999;57:111-126.
3 ;Sinclair R. Male pattern androgenetic alopecia. Clinical review. Br Med J 1998;317:865-869.
4 ;Wilde MI, Goa KL. Finasteride, an update of its use in the management of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Drugs 1999;57:557-581.
5 ;Informatorium Medicamentorum 1999. KNMP, Den Haag. Blz. 202.
6 ;Kaufman KD et al. Finasteride in the treatment of men with androgenetic alopecia. J Am Acad Dermatol. 1998;38:578-589.
7 ;Leyden J et al. Finasteride in the treatment of men with frontal male pattern hair loss. J Am Acad Dermatol 1999;40:930-937.
8 ;Roberts J et al. The effect of finasteride in post-menopausal women with androgenetic alopecia [abstract no. 103]. Hair Workshop. Brussels, May 1998.
9 ;www.procarehair.com/prtherapy.html, februari 2000.