BIJWERKINGEN
Dagelijks bellen mensen de apotheek met meldingen van (vermoede)
bijwerkingen. Het blijkt dan vaak lastig te beoordelen of de gemelde klacht
veroorzaakt wordt door een geneesmiddel of op zichzelf staat. Mensen lijken
soms snel geneigd te zijn hun klacht toe te schrijven aan een geneesmiddel
dat ze (pas) gebruiken. Dan is er tenminste een aanwijsbare oorzaak. Wij
zijn op onze beurt geneigd, wanneer de klacht niet vermeld wordt in de
lijst van bijwerkingen, te oordelen dat het niet waarschijnlijk is dat
de klacht een bijwerking is van het geneesmiddel. Maar eens in de zoveel
tijd komt er een zeldzame bijwerking voor die nog niet vermeld is in de
boeken en bijsluiters. Een lastig spanningsveld. Wanneer we twijfelen,
kunnen we gelukkig een beroep doen op de mensen van het Lareb, die toegang
hebben tot uitgebreide bestanden met meldingen van (zeldzame) bijwerkingen.
Onderstaande compilatie van zeldzame bijwerkingen, die onlangs zijn beschreven
in The Lancet, illustreert weer eens dat we nooit 'nooit' mogen
zeggen en dat het eens de eerste keer moet zijn voor een zeldzame bijwerking
optreedt. Het blijft oppassen!
Fataal lupus-achtig syndroom en ARDS door fluvastatine
Hoewel statines in het algemeen goed worden verdragen, zijn er enkele meldingen van het optreden van een lupus-achtig syndroom. Actueel is een 67-jarige patiënte die na één week fluvastatine 20 mg/dag een erythemateuze rash en pijnklachten in de rechterknie en de handgewrichten ontwikkelde. Na ongeveer tien weken staakte ze de fluvastatinemedicatie. Een maand later waren de symptomen nog niet verbeterd en bezocht ze het ziekenhuis. Hier kreeg ze respiratoire problemen. De pijnklachten verbeterden aanvankelijk door behandeling met NSAID's, maar de respiratoire situatie verslechterde progressief, ondanks iv corticosteroïden en later beademing en cyclofosfamidetherapie, tot ze overleed. Bij de sectie werden in de longen aanwijzingen gevonden voor het adult respiratory distress syndrome (ARDS).Het is niet duidelijk of hier sprake is van een groepseffect van de statines of van een bijwerking specifiek voor fluvastatine.
Gezien het grote aantal patiënten dat statines (en fluvastatine) gebruikt, is dit een zeer zeldzame bijwerking, zeker met fatale afloop. Als een patiënt statines gebruikt en huidafwijkingen en/of gewrichtsklachten vertoont, dient de statinetherapie direct gestaakt te worden.
Literatuur: Lancet 1998;352:114.
Ernstige misselijkheid en braken door timolol oogdruppels
Hoewel bekend is dat oogdruppels systemische effecten kunnen veroorzaken, is de volgende (Nederlandse) melding uitzonderlijk.Een 77-jarige vrouw werd naar de polikliniek verwezen vanwege een drie maanden bestaande misselijkheid en braken, waardoor ze 8 kg (13%) was afgevallen. Ze was bekend met een reeds lang bestaand irritable bowel syndroom, hypertensie en glaucoom. De medicatie bestond uit indapamide 2,5 mg om de dag en pilocarpine 2% en timolol 0,5% oogdruppels, beide tweemaal daags één druppel in ieder oog.
Onderzoek leverde niets op. Het bleek dat de klachten kort na het starten van de timololtherapie waren begonnen en sindsdien verergerden. De timolol druppels werden vervangen door betaxolol oogdruppels en binnen een week waren de klachten verdwenen. Drie maanden later was ze nog klachtenvrij. Er werd (met toestemming van de patiënt) een dubbelblind, placebo-gecontroleerde rechallenge gedaan. Hierbij werden timolol oogdruppels vergeleken met fysiologisch zout oogdruppels. Tijdens de (eerste) placeboperiode werden geen symptomen waargenomen. Tijdens de (tweede) timololperiode trad op dag 16 ernstige misselijkheid en braken op. De patiënte stopte de behandeling onmiddellijk en na vier dagen verdwenen de klachten.
Aangezien betaxolol geen gastro-intestinale klachten veroorzaakte, kan worden geconcludeerd dat deze bijwerking werd veroorzaakt door de niet-selectieve bèta-blokker timolol.
Timolol oogdruppels worden veel toegepast en dit is de eerste melding van gastro-intestinale bijwerkingen. De incidentie lijkt dus zeer laag te zijn. Anderzijds kunnen oogdruppels gemakkelijk over het hoofd gezien worden als oorzaak van ernstige gastro-intestinale klachten.
Literatuur: Lancet 1998;352:373.
Ernstige huidreactie door terazosine
Recent is een casus gemeld van een 56-jarige man die drie dagen na de start van terazosine 2 mg/dag voor BPH, een ernstige huidreactie ontwikkelde. De patiënt gebruikte geen andere medicatie. Hij had lichte koorts, hevige jeuk en over het hele lichaam schilferende erythemateuze plaques. Verder onderzoek leverde niets op. Histopathologisch onderzoek van een huidbiopt gaf aanwijzingen voor een geneesmiddelreactie.Na staken van de therapie, en behandeling met methylprednisolon 40 mg/dag en crèmebasis, waren de symptomen na 14 dagen volledig verdwenen.
Er zijn geen eerdere meldingen van ernstige huidreacties door terazosine gedaan.
Literatuur: Lancet 1998;352:202-203.
NSAID's en metformine: een riskante combinatie?
Patiënten die behandeld worden met metformine lopen het risico van melkzuur-acidose wanneer zij nierfunctiestoringen ontwikkelen. Dit kan een gevolg zijn van diabetische nefropathie of van andere factoren zoals NSAID-gebruik.Een 57-jarige vrouw die al 15 jaar behandeld werd met metformine tweemaal daags 500 mg werd opgenomen met algemene malaise, buikpijn, misselijkheid en braken. Twee maanden eerder was indometacine viermaal daags 50 mg voorgeschreven wegens ernstige rugpijn. Na behandeling op de intensive care verbeterde haar toestand geleidelijk en werd ze uiteindelijk ontslagen met een stabiele nierfunctiestoring en diabetes die alleen met een dieet te reguleren was.
Gezien de afwezigheid van proteïnurie en diabetische retinopathie lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat de nierfunctievermindering is veroorzaakt door indometacine. Hierdoor is de excretie van metformine verminderd en stijgen de plasmaspiegels, hetgeen bijdraagt aan de ontwikkeling van melkzuur-acidose.
Het gebruik van geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verminderen, zoals NSAID's, is potentieel riskant bij patiënten die behandeld worden met metformine.
Literatuur: Lancet 1998;352:201.
GELEZEN
Eigen bijdrage voor geneesmiddelen
Ook in het Verenigd Koninkrijk wordt gewerkt aan kostenbeheersing van geneesmiddelen. Hiertoe bestaat een eigen-bijdrageregeling, die nogal willekeurig uitpakt en geen relatie heeft met de werkelijke kosten van het verstrekte geneesmiddel. De klinisch farmacoloog Walley stelt nu voor om dit systeem te vervangen door een regeling waarin ook farmacologische en farmacotherapeutische aspecten een rol kunnen spelen. Hierdoor wordt behalve kostenbeheersing ook een kwalitatief betere farmacotherapie bereikt.Geneesmiddelen worden in vier categorieën ingedeeld.
Lijst A bevat 200 tot 300 effectieve middelen waarmee de belangrijkste ziekten en aandoeningen kunnen worden behandeld. Hiervoor is geen eigen bijdrage verschuldigd. Lijst B bevat middelen die niet effectiever zijn dan de A-middelen en middelen die geringe voordelen bieden ten opzichte van A-middelen tegen onevenredig hogere kosten. Hiervoor is een geringe eigen bijdrage verschuldigd, onder meer afhankelijk van de kosten. Lijst C bevat de middelen waarvoor een effectief alternatief al in lijst A of B staat (bijvoorbeeld specialités waarvan een generieke vorm beschikbaar is) of middelen die vooral het gemak van de patiënt dienen, zoals allerlei slow release preparaten. Hiervoor zou een eigen bijdrage van bijvoorbeeld 50% van de kosten betaald moeten worden. Lijst D bevat de overige middelen die volledig door de patiënt betaald moeten worden.
In dit systeem moet het mogelijk zijn om voor specifieke patiënten
een lijst-B-middel zonder bijbetaling te verstrekken. Als voorbeeld een
patiënt met ernstige reflux oesophagitis die behandeld moet worden
met een protonpompremmer (lijst B !) in plaats van een H2-antagonist (lijst
A).
De lijsten kunnen in de computersystemen van artsen en apotheken worden
opgenomen en iedere zes maanden worden bijgewerkt.
Een voordeel is onder meer dat farmaceutische industrieën beloond
worden voor het ontwikkelen van werkelijk innovatieve middelen en dat het
ontwikkelen van kleine variaties op bestaande thema's minder aantrekkelijk
wordt.
Literatuur: Br Med J 1998;317:487-488.
De behandeling van verkoudheid
In een overzichtsartikel uit de Verenigde Staten worden de verschillende behandelingen van verkoudheid (common cold) beoordeeld aan de hand van goed opgezette, dubbel-blind, placebo-gecontroleerde studies opgenomen in Medline. De genoemde behandelingen variëren van stoominhalatie tot interferon.De belangrijkste conclusies zijn:
- verlichting van de symptomen is de enige therapie waarvan de zin is aangetoond;
- antivirale middelen zoals interferon alfa-2b zijn alleen effectief als ze worden ingenomen voordat de symptomen waarneembaar zijn;
- spoelen met zinkoplossing kan de duur en intensiteit van de symptomen verminderen, maar er is nog geen veilige effectieve dosering vastgesteld
- mestcelstabilisatoren lijken veelbelovend, maar er is nog geen klinisch onderzoek bij grotere groepen patiënten gedaan;
- overmatig gebruik van verkoudheidsmiddelen, zowel door artsen als patiënten, is een groot probleem dat voor beide partijen (bij)scholing vereist;
Literatuur: Br Med J 1998;317:33-36.