De kanttekeningen
Voorschrijfgedrag oestrogeenpreparaten
Uit een recent onderzoek van het NIPO blijkt dat vrouwelijke artsen veel vaker zelf medicijnen gebruiken voor overgangsklachten dan dat zij deze voorschrijven aan hun patiënten. Het marktonderzoekinstituut hield hierover een enquête onder 324 Nederlandse artsen tussen 45 en 65 jaar. Hieruit kwam naar voren dat 48% van de vrouwelijke artsen in de overgang zelf hormoonaanvulling gebruikt, evenals 31% van de echtgenotes van mannelijke artsen. Uit eerder onderzoek is bekend dat in Nederland slechts 1 op de 10 vrouwen in de overgang oestrogeensubstitutie krijgt. Van de ruim 1 miljoenvrouwen die in de overgang zijn, heeft echter 80% wel last van klachten. Van de ondervraagde artsen was 95% van mening dat oestrogeensubstitutie de juiste therapie is om overgangsklachten te behandelen. De grote effectiviteit en het gunstige effect op osteoporose blijken hiervoor de belangrijkste redenen te zijn. Zorgen de Nederlandse artsen beter voor zichzelf dan voor hun patiënten, of zijn de patiënten nog steeds niet mondig genoeg?
Sigaarroken en hart-vaatziekten
Dat het roken van sigaretten een risicofactor is voor diverse aandoeningen is algemeen bekend. Van sigaren is nu ook komen vast te staan dat het roken ervan de kans op hart- en vaatziekten en COPD verhoogt.
In het Kaiser Permanente Medical Care Program is op een cohort van 17.774 mannen tussen de 30 en 85 jaar een groep geselecteerd van 1546 personen waarvan bekend was dat zij recent sigaar hebben gerookt of nog roken. De overige 16.228 personen rookten geen sigaretten, pijp of sigaar. De sigaarrokers bleken een hoger risico te lopen op het krijgen van hart- en vaatziekten dan de niet-rokers (RR=1,27). Voor het optreden van COPD bleek dit relatief risico evenwel nog groter; RR=1,45. Het optreden van longkanker en kanker van het bovenste deel van de slokdarm en/of luchtwegen bleek een factor 2 verhoogd ten opzichte van de niet-rokers.
Met deze studie wordt nieuw bewijs geleverd dat het roken van sigaren geassocieerd is met een matige maar significante toename van hart- en vaatziekten.
Literatuur: N Eng J Med 1999; 340: 1773-1780.
Twijfel over laag cholesterolgehalte
In de jaren 80 en beginjaren 90 werden de discussies
over het nut van cholesterolverlaging gekleurd door uitkomsten van een
aantal interventieonderzoeken, waarbij verlaging van het cholesterolgehalte
wel leidde tot vermindering van de cardiovasculaire sterfte, maar niet
of nauwelijks van de totale sterfte. Tegenwoordig is echter de algemeen
geldende opinie dat verlaging van het cholesterolgehalte tot beneden 5
mmol/l een duidelijke risicoreductie op hart- en vaatziekten en op de
totale sterfte geeft. Een duidelijke ondergrens voor het
cholesterolgehalte is nog niet aan te geven. Uit een Amerikaans onderzoekje
waarvan de uitkomsten onlangs zijn gepubliceerd, blijkt dat vrouwen die van
nature een laag cholesterolgehalte hebben, een grotere kans op
depressies en angstgevoelens hebben dan vrouwen met een hoger gehalte.
Voor het onderzoek vulden 121 gezonde vrouwen van 18 tot 27 jaar
vragenlijsten in die onder meer de kans op angst en depressie meten. Van de
69 vrouwen met een laag cholesterolgehalte (< 4,14 mmol/l) scoorde
39% hoog tot zeer hoog voor de kans op depressie, tegen 19% van de vrouwen
met een hoger gehalte. Daarnaast scoorde 35% van de vrouwen met een laag
cholesterolgehalte hoog op de schaal die de angstgevoelens meet, tegen 21%
van de vrouwen met een hoger gehalte. Volgens de onderzoeker zou in
sommige gevallen ook een postnatale depressie het gevolg kunnen zijn van
een te laag cholesterolgehalte, aangezien dit na de bevalling sterk daalt.
Om een goed advies te kunnen geven over de optimale waarde van het
cholesterolgehalte, is meer onderzoek nodig naar de mogelijke gevaren van
een laag cholesterolgehalte.
Literatuur: CBO consensus, april 1998.
Suarez EC, Psychosomatic Medicine 1999;61:273-279.
COX-2-inhibitors: een stap vooruit en een stap terug
Celecoxib en rofecoxib zijn twee nieuw te introduceren selectieve COX-2-remmers. Beide middelen zijn inmiddels goed bevonden door de FDA en in de Verenigde Staten op de markt verschenen. In diverse effectiviteitstudies bij osteoarthritis bleek rofecoxib even effectief als ibuprofen en diclofenac. Wat betreft gastro-intestinale ulcera lijkt rofecoxib beter te scoren ten opzichte van 2400 mg dd ibuprofen. Niettemin moet van FDA dezelfde waarschuwing gelden voor gastro-intestinale bijwerkingen als voor andere NSAID's. Tevens ageerde de FDA tegen het chronisch gebruik van rofecoxib. Wellicht werd deze voorzichtigheid versterkt door een bericht uit de Wall Street Journal waaruit bleek dat voor celecoxib op een totaal van 2 miljoen prescripties, tien doden en 11 gastro-intestinale bloedingen waren gerapporteerd.
Literatuur: Lancet 1999; 353:1503.
Erectie op staatskosten?
Na Zweden is Ierland het tweede Europese land waar de minister van Volksgezondheid besloten heeft sildenafil (Viagra®) volledig voor vergoeding in aanmerking te laten komen, met een maximum van 4 tabletten per maand; dit om de kans op misbruik te verkleinen. Deze beslissing is genomen na advies van een expert group die bekijken moest of het vergoeden van het middel aan bepaalde restricties gebonden moest zijn. De expert group bepaalde dat er geen nadere restricties aan het voorschrijven verbonden moesten worden.
In Engeland is een enorme discussie losgebarsten over dit laatste onderwerp. De Britse minister van Volksgezondheid heeft namelijk bepaald dat Viagra® alleen voor vergoeding in aanmerking komt bij patiënten waarbij de erectiele dysfunctie een ethiologische oorzaak heeft, bijvoorbeeld na chirurgische verwijdering van de prostaat. Hiermee wordt volgens tegenstanders gebroken met het fundamentele principe in de gezondheidszorg dat patiënten behandeld dienen te worden naar hun behoefte, onafhankelijk van de eventuele gebeurtenissen die hen in deze positie hebben gebracht. De vergelijking wordt gemaakt tussen impotentie en menopauzale opvliegers. Beide zijn niet levensbedreigend, maar kunnen wel groot ongemak veroorzaken. Ook kunnen ze beide veroorzaakt worden zowel door een natuurlijk proces (ouderdom) als door ingrepen van buitenaf. Een dokter die omwille van kostenbesparing alleen die vrouwen waarbij de klachten veroorzaakt zijn door medische ingrepen een hormoonbehandeling zou geven, zou onethisch handelen.
Deze discussie is het begin van de fundamentele discussie die ook in Nederland nog gevoerd moet worden over de noodzaak tot het maken van keuzes in de zorg. Om de kosten te kunnen beheersen, zal er in de gezondheidszorg steeds meer geprotocolleerd gewerkt dienen te worden, waarbij vantevoren criteria gesteld worden waaraan de patiënt moet voldoen om voor behandeling in aanmerking te komen. Heeft u hierover ook een mening, dan nodigen wij u uit deze kenbaar te maken via onze website. (www.pharmaselecta.nl)
Literatuur: Payne D, Scripts for Viagra to be free in Ireland. Br Med J 1999;318:1578.
Letters. Br Med J 1999;318:1620.
Overdrijven is een kunst
Regelmatig worden farmaceutische bedrijven op hun
vingers getikt door de Raad voor de Geneesmiddelenaanprijzing (RGA) vanwege
al te enthousiaste claims voor hun geneesmiddelen. Recentelijk overkwam dit
Astra vanwege het ongenuanceerd gebruik van de claims 'een klasse
apart', 'de niet-competitieve angiotensine-II-antagonist van Astra' en
'16 mg, de meest effectieve dosering' in een reclamecampagne. Dat
dit niet uniek is voor Nederland, is te lezen in een bericht in de BMJ. De
Engelse tegenhanger van de RGA ontving in 1998 144 klachten, grotendeels
afkomstig van concurrerende bedrijven, maar soms ook van artsen en
apothekers. De meeste klachten betroffen een al te gunstige inschatting van
de bijzondere eigenschappen van de geneesmiddelen. Ook werden
geneesmiddelen aanbevolen voor niet-geregistreerde indicaties. Al met
al is overdrijven een kunst die door vele farmaceutische bedrijven wordt
beheersd.
Literatuur: Ferriman A. Drug companies criticised for exaggeration. Br Med J 1999;318:962.
Gebruik fluorochinolonen bij kippen niet zonder risico's
In de staat Minnesota (VS) wordt in toenemende mate een Campylobacter jejuni aangetroffen die resistent is voor fluorochinolonen. Het DNA-patroon van deze resistente C. jejuni is identiek aan dat van de C. jejuni die wordt aangetroffen bij kippen, die ook resistent blijkt te zijn tegen fluorochinolonen. Vanaf 1992 is het gebruik van fluorochinolonen in de kippenindustrie toegestaan in Minnesota.
Eenzelfde patroon wordt gezien in Europa waar ook het gebruik van fluorochinolonen in veevoer is toegestaan. De hoeveelheid fluorochinolon die een kip tijdens zijn leven gemiddeld naar binnenwerkt, is al gauw een halve liter gemedicaliseerd water.
Een infectie met een resistente C. jejuni gaat gepaard met een langer aanhoudende diarree en kan bij patiënten met een zwakke gezondheid veel problemen geven. Bij immuun-gecompromitteerde patiënten kan het falen van de behandeling fataal zijn.
Ook van de Salmonella typhi en de onbehandelbare vancomycine-resistente Enterococcus faecalis wordt gedacht dat deze resistente stammen het gevolg zijn van gebruik van glycopeptiden en andere antibiotica in de veterinaire industrie.
Alle antibiotica die voor humaan gebruik worden aangewend, worden inmiddels ook in de veterinaire industrie toegepast. Het zuinig gebruik van 'reserve'-antibiotica zou daarom ook in de veterinaire industrie navolging moeten vinden.
In een redactioneel in het New England Journal of Medicine wordt gepleit voor een verbod op het gebruik van fluorochinolonen voor indicaties waarvoor alternatieven voor handen zijn.
Literatuur: N Eng J Med 1999; 340:1581-1582.
Androsteendion doet niets maar schaadt wel
Sinds de bekentenis van honkbalspeler Mark McGwire dat hij zijn home-run record niet gehaald zou hebben zonder het gebruik van androsteendion (DHEA) is de verkoop in de Verenigde Staten vervijfvoudigd. Het IOC heeft androsteendion op de lijst van verboden middelen staan, terwijl in de Amerikaanse basketbal competitie (NBA) het gebruik is toegestaan. Androsteendion is een testosteron-precursor en zou een versterkende werking hebben op spierweefsel en kracht.
In een klein (n=20) placebo-gecontroleerd onderzoek werd het effect van 300 mg dd androsteendion gedurende een periode van acht weken onderzocht bij mannen tussen de 19 en 29 jaar. Spiersterkte en testosteronspiegels waren in de beide groepen gelijk. In de androsteendion-groep bleek het HDL-cholesterol echter verlaagd alsmede de estradiol- en estronconcentratie verhoogd. Een toename van oestrogeenspiegels bij mannen leidt tot gynaecomastie en een verhoogde kans op hart- en vaatziekten en pancreascarcinoom.
Literatuur: Lancet 1999;353:1943.
Langdurig gebruik budesonide bij mild tot matig COPD niet zinvol
In een gerandomiseerde, dubbelblind, placebogecontroleerde studie bij 290 patiënten is het effect van budesonide op de afname van longfunctie bij COPD-patiënten gevolgd.
Een groep patiënten kreeg gedurende zes maanden 1200 µg budesonide per dag ('s morgens 800 en 's avonds 400 µg) gevolgd door 30 maanden twee maal daags 400 µg budesonide. De andere groep patiënten kreeg een placebo. Het verval in FEV1 bleek voor placebo 41,8 ml per jaar en voor de budesonide 45,1 ml per jaar. Dit verschil bleek niet significant. In de budesonidegroep werden 155 exacerbaties gemeld ten opzichte van 161 in de placebogroep.
In de conclusie van deze studie wordt daarom de plaats van corticosteroïden bij de behandeling van mild tot matig COPD ter discussie gesteld.
Literatuur: Lancet 1999; 353:1819-1823.