De kanttekeningen

Vergoeding van niet-geregistreerde geneesmiddelen

In maart verscheen in het programma Breekijzer het geval van iemand die een behandeling met verteporfin (zie hoofdartikel vorige uitgave Pharma Selecta) had ondergaan. Verteporfin was op het tijdstip van de behandeling nog niet geregistreerd in Nederland en de patiënt werd volgens Breekijzer na behandeling onaangenaam verrast met een fikse rekening. Presentator Pieter Storms ging samen met de behandelde naar zijn verzekeringsmaatschappij Zorg en Zekerheid en legde het geval voor. Hij legde uit dat de patiënt niet op de hoogte was geweest van het feit dat de behandeling niet vergoed werd door zijn verzekeringssmaatschappij. Een tweede behandeling stond op het programma en deze zou de patiënt niet kunnen ondergaan wanneer hij dit zelf zou moeten bekostigen. Zorg en Zekerheid gaf aan dat niet-geregistreerde geneesmiddelen niet vergoed worden maar dat zij dit geval met het betreffende ziekenhuis zouden uitvechten wie zou gaan betalen - in ieder geval niet de patiënt.

Wanneer patiënten niet-geregistreerde geneesmiddelen toegediend krijgen, dient deze goed geïnformeerd te worden over mogelijke vergoeding. Dit moet voor aanvang van de behandeling uitgezocht zijn, zodat men achteraf niet voor verrassingen komt te staan. Tenslotte kan niet iedereen via Breekijzer de vergoeding alsnog afdwingen.

 

 

Reclame

Via het internet ontvingen wij een reactie op onze kritiek op de reclamecampagne voor een van de nieuwste protonpompremmer rabeprazol. Hierin wordt de optimale vrijheid die de patiënt kennelijk ervaart bij het slikken van het middel gesymboliseerd door middel van reisverslagen. Aangezien wij met onze kritiek altijd proberen te prikkelen, zijn wij blij als hierop gereageerd wordt. Graag willen wij u daarom ook deelgenoot laten zijn.

 

De betreffende reactie is afkomstig van de directeur van het reclamebureau dat de campagne heeft gemaakt. Hij opent met de stelling dat het een wijdverbreid misverstand is dat geneesmiddelenaanprijzing louter bestaat uit wetenschappelijke feiten. Goh, wist u dat óók nog niet? Wij kunnen het nog scherper stellen: in de meeste geneesmiddeladvertenties staan helemaal geen wetenschappelijke feiten! De directeur meldt verder dat 'uit onderzoek is gebleken dat de arts de aanprijzing van een geneesmiddel percipieert zoals ieder ander mens. Emotionele aspecten (leuk, anders, origineel enz.) spelen daarbij net zo'n belangrijke rol als rationele feiten'. U wist het al, maar de marketingjongens weten het nu ook: ...artsen zijn net echte mensen.

Dat een reclamebureau niet meer in geneesmiddelen ziet dan handel is voorstelbaar. Maar een farmaceutische industrie die met een dergelijke campagne accoord gaat, laadt in ieder geval de verdenking op zich niet serieus bezig te zijn met artsen en apothekers die staan voor een rationele en evidence-based farmacotherapie. Wij van Pharma Selecta vinden dat jammer en zullen blijven hameren op een weloverwogen en verantwoorde manier van omgaan met geneesmiddelen en alle informatiestromen eromheen.
 

Reclame, reclame

 

Geachte directeur van AstraZeneca, Zoals u ongetwijfeld weet, wordt in de wereld van de reclame veel gebruik gemaakt van symboliek. Bij de aanprijzing van geneesmiddelen is dat niet veel anders. De dankbaarste symbolen treft men aan in het dierenrijk. Een krokodil kan staan voor een krachtig en agressief werkend middel, een olifant voor een sterk middel dat toch vriendelijk is op het gebied van bijwerkingen. Ook in de introductiecampagne voor uw nieuwe protonpompremmer wordt gebruik gemaakt van dierlijke symboliek. In het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde wordt het middel door een trotse pauw aan de lezer voorgesteld. Een symboliek die misschien wat afgezaagd is, maar toch passend. Minder begrijpelijk vonden wij echter uw mailing waarin een paarsgroen gevlekte giraffe de symboliek verzorgde.

Welke associatie heeft u bij een giraffe? In eerste instantie denken wij aan ONHANDIG: heeft u wel eens een giraffe uit een plas zien drinken? Ook TRAAG komt bij ons op: een rennende giraffe doet ons altijd aan slow-motion beelden denken. Tenslotte GEVAARLIJK: u herinnert zich toch ook het verhaal van Dikkertje Dap die met zijn trapje de giraffe beklom; roetsch, daar gleed hij met een vaartje ... boem, aauw!

In eerste instantie toch heel andere associaties dan SNEL, TREFZEKER en ON DEMAND, eigenschappen waarmee u wil dat het middel geassocieerd wordt.

Wij raden u aan even te bellen met het reclamebureau. De redactie van Pharma Selecta
 

Schuldcomplex

 

Een goede timing hebben ze zeker, de mensen van Depakine^®. Een goed product ook, daar zal ieder het mee eens zijn. Maar ja, in het buitenland is ook Depakine^® op de markt en die is goedkoper. Nou is een fabrikant soms ook de beroerdste niet, de bijbetaling van Depakine^® Chrono wordt ingeslikt om nog iets te redden van de omzet in Nederland.

En dan wordt het echt leuk: een neuroloog weet in het Pharmaceutisch Weekblad te vertellen dat er bij het omschakelen van Nederlandse naar buitenlandse Depakine^® Chrono wel eens mensen ontregeld raakten. Dat is een feit. Zoals ook een feit is dat ik nu door meneer Depakine^® wordt opgezadeld met een schuldcomplex: ik doe mijn patiënten tekort als ik ze met iets anders dan de Nederlandse specialité de deur uit stuur, want dan lopen ze onnodig risico op problemen.

Ik ben al op weg naar mijn schulp als ik op mijn schreden terugkeer en bedenk dat er nog even een schuldcomplex uitgedeeld moet worden. Deze farmaceutische multinational Sanofi Synthélabo vindt het blijkbaar toelaatbaar dat er binnen het concern (minimaal twee) verschillende Depakine^® Chrono's 500 bestaan. En de zichzelf respecterende Europese Registratie Autoriteit lijkt hier bezig toe te staan dat er kennelijk medisch onaanvaardbare verschillen blijken te bestaan tussen verschillende charges van één en hetzelfde product. Ik vind het onaanvaardbaar dat dit probleem met een dermate gemakkelijke oplossing ('levert u maar Nederlands specialité af') wordt afgeschoven naar de openbare apotheker.

 

 

Gelezen

Fluvoxamine bij angstige kinderen

 

SSRI's - waaronder fluvoxamine, paroxetine, fluoxetine en sertraline - worden veelvuldig toegepast en zijn effectief bij de behandeling van angststoornissen en stemmingsstoornissen bij volwassenen. Over de veiligheid en effectiviteit van SSRI's bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen zijn nog maar weinig gegevens bekend.

In een onderzoek onder 128 kinderen en adolescenten van zes tot zeventien jaar die leden aan sociale fobie, scheidingsangststoornis of gegeneraliseerde angststoornis, en daarvoor gedurende drie weken een psychologische behandeling hadden ondergaan zonder verbetering van de symptomen, werd het effect van fluvoxamine (maximaal 300 mg per dag) vergeleken met placebo. De kinderen werden gedurende acht weken behandeld en het effect werd geëvalueerd door middel van het bepalen van de scores op de Pediatric Anxiety Rating Scale en de Clinical Global Impressions-Improvement Scale.

De kinderen die met fluvoxamine werden behandeld lieten een significant grotere verbetering ten opzichte van placebo zien op de Pediatric Anxiety Rating Scale. Op de Clinical Global Impressions-Improvement Scale vertoonde 76% van de kinderen in de fluvoxaminegroep een respons op de behandeling tegenover 29% in de placebogroep. Ook dit verschil was significant.

Vijf kinderen die met fluvoxamine behandeld werden (8%) stopte vroegtijdig met de behandeling, vanwege het optreden van bijwerkingen. In de placebogroep staakte één kind (2%) om die reden het gebruik.

De onderzoekers concluderen dat fluvoxamine een effectief middel is voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten. De studie is te klein om harde conclusies te kunnen trekken over de veiligheid. Tevens moet nader onderzoek worden gedaan naar de optimale dosering van fluvoxamine en moet bekeken worden of andere SSRI's ook effectief zijn.

Bron: N Engl J Med 2001;344:1279-1285.

 

Toenemende resistentie tegen HIV-geneesmiddelen

Sinds de introductie van actieve antiretrovirale geneesmiddelen in 1996 is het aantal gevallen van aids en de sterfte aan HIV-infecties dramatisch afgenomen. Daarentegen is het aantal nieuwe infecties niet afgenomen, hetgeen wijst op weinig verbetering in risicovol seksueel gedrag bij met name homoseksuele mannen. Aangezien resistentie tegen antiretrovirale middelen in toenemende mate voorkomt, is er een risico dat deze resistente HIV-virussen overgedragen worden op nieuwe patiënten.

In een Brits onderzoek werd tussen juni 1994 en augustus 2000 bij 69 nieuw-geïnfecteerde patiënten het virusprofiel bepaald. Bij tien van hen (14%) werden genmutaties aangetroffen die geassocieerd konden worden met geneesmiddelresistentie. De onderzoekers vonden dat de kans om geïnfecteerd te worden met een resistente virusstam per jaar toenam (RR 1,74, p=0,06). De geschatte prevalentie van geneesmiddelresistentie bij nieuw-geïnfecteerden bedroeg in 2000 reeds 27%! Voor de toename van de resistentie worden twee oorzaken aangewezen. Ten eerste neemt de kans op resistentie toe door toenemend gebruik van antiretrovirale middelen. Daarnaast draagt het hebben van onbeschermd seksueel contact door HIV-geïnfecteerde patiënten bij aan de verspreiding van resistente HIV-stammen. De onderzoekers dringen dan ook aan op een verbeterde aandacht voor de noodzaak van veilig vrijen.

Bron: Br Med J 2001;322:1087-1088.

 

Opereren van type 2 diabeten blijkt nuttig

Obesitas is een belangrijke predisponerende factor voor het ontwikkelen van diabetes type 2 via insulineresistentie, gestoorde glucosetolerantie en ß-celdisfunctie. De wereldwijde toename in het voorkomen van type 2 diabetes kan grotendeels worden verklaard door een toename van het aantal obese mensen. Gewichtsverlies door type 2 diabeten met overgewicht heeft grote voordelen. Een gewichtsverlies van tien kilo geeft grotere reducties in HbA_1C en nuchter plasmaglucose dan behandeling met metformine. Daarnaast geeft het een verbetering van de plasma-lipidenspiegels en de bloeddruk.

Hoewel gewichtsverlies dus het belangrijkste doel van de behandeling van type 2 diabeten met overgewicht zou moeten zijn, wordt dit doel zelden gehaald. De voorgeschreven dieëten blijken in de praktijk moeilijk vol te houden en daarnaast geven de meest voorgeschreven geneesmiddelen bij diabetes type 2, de sulfonylureumderivaten, gewichtstoename als bijwerking.

Diverse onderzoeken zijn uitgevoerd naar het effect van chirurgische behandelingen op de glykemische controle bij patiënten met overgewicht. De meest populaire behandeling zijn de maagbypass en gastroplastiek, waarbij de maag kunstmatig wordt verkleind door het dichtnieten of door middel van het aanbrengen van een externe ring of band om de maag. Een maagbypass geeft een 10% groter gewichtsverlies over een periode van acht jaar, maar geeft meer langetermijncomplicaties, zoals malabsorptie van vitaminen en mineralen.

In de Swedish Obese Subjects (SOS)-studie werd het effect van chirurgische interventie bij 845 patiënten vergeleken met het effect van standaardtherapie bij 845 controlepatiënten. De groep die chirurgie onderging verloor gemiddeld 28 kg in twee jaar, terwijl de controlegroep gemiddeld 0,5 kg zwaarder werd. De glykemische controle verbeterde bij 118 patiënten die chirurgisch waren behandeld, terwijl in de niet-chirurgische groep 77 patiënten meer geneesmiddelen moesten gaan gebruiken.

In de Greenville-studie ondergingen 165 patiënten met type 2 diabetes en 165 patiënten met een gestoorde glucosetolerantie een maagbypassoperatie. Na een gemiddeldefollow-up-periode van 7,6 jaar was 83% van de diabetische patiënten gestopt met het gebruik van geneesmiddelen en was 99% van de patiënten met een gestoorde glucosetolerantie normoglykemisch geworden. Van de patiënten gebruikte 58% antihypertensiva voor de operatie. Op het eindpunt was antihypertensieve therapie nog slechts bij 14% van de patiënten nodig.

De onderzoekers concluderen dat farmacotherapeutische behandeling van diabetes type 2 bij patiënten met overgewicht slechts een surrogaat voor succesvol gewichtsverlies is. Radicaal afvallen door middel van chirurgische interventie is de enige strategie waarbij het vooruitzicht op genezing kan worden geboden. De conventionele behandeling doet volgens de onderzoekers denken aan Voltaire's uitspraak: De kunst van de behandeling is de patiënt bezig te houden terwijl de ziekte zijn onvermijdelijke loop neemt.

Bron: Lancet 2001;357:1357-1359.