Bestelgemak bij Viread®?

Onlangs introduceerde de firma Gilead de nucleotide reverse transcriptase remmer tenoforvirdisoproxil (Viread^®) op de Nederlandse markt. Via een fraai boekje met productinformatie werden alle apotheken van dit heuglijke feit op de hoogte gebracht. 'Creating combinations with simplicity and stability' stond vol trots vermeld op de voorkant van dit werkje. Goed nieuws dus voor de moeilijke strijd tegen het HIV-virus. Zeker. Maar waarom dan weer zo moeilijk doen met het bestellen? Want wat meldt de begeleidende brief: 'De distributie van Viread^® naar apotheken wordt exclusief uitgevoerd door Red Swan Pharma Logistics BV te Utrecht. U wordt verzocht Viread^® per fax te bestellen (...). Alle bestellingen voor twaalf uur worden de volgende werkdag afgeleverd.' We weten nu toch allemaal wel hoe belangrijk therapietrouw is bij het gebruik van HIV-remmers?¹ Op deze manier betekent het dus dat het 24 tot 30 uur kan duren voordat je je bestelling binnen hebt en, wat belangrijker is, voordat de patiënt het kan innemen. En dat terwijl het bestellen van geneesmiddelen via de reguliere wegen binnen een paar uur

te regelen is. Simplicity? Wij denken van niet.

Literatuur 1 Carpenter CCH et al. Antiretroviral therapy for HIV infection in 1998. JAMA 1998; 280:78-86.

Foliumzuur of folinezuur als comedicatie bij methotrexaat

Om de toxiciteit van methotrexaat (MTX) bij de behandeling van reuma te verminderen, kunnen foliumzuur of folinezuur als co-medicatie worden toegepast. MTX remt de omzetting van foliumzuur in zijn actieve metaboliet tetrahydrofoliumzuur, waardoor een tekort kan ontstaan. Folinezuur mengt zich in het folaatmetabolisme na de stap die wordt geremd door MTX en zou theoretisch effectiever kunnen zijn dan foliumzuur. Foliumzuur heeft in vergelijking met folinezuur het praktische voordeel dat het niet op een vast tijdstip na MTX hoeft te worden ingenomen en dat het goedkoper is. Hoewel er wel enige bewijsvoering was voor de effectiviteit van folium- en folinezuur is pas recent een redelijk groot gerandomiseerd onderzoek gepubliceerd.

In dit onderzoek werden in totaal 434 patiënten met reuma behandeld met MTX en gedurende 48 weken gevolgd. Als co-medicatie kregen zij placebo, foliumzuur of folinezuur. Het aantal patiënten dat het gebruik van MTX voortijdig staakte wegens bijwerkingen was 38% in de placebogroep, 17% in de foliumzuurgroep en 12% in de folinezuurgroep. De verschillen tussen de placebogroep en de beide folaatgroepen waren statistisch significant, maar er was geen significant verschil tussen de folinezuur en de foliumzuurgroep. Folium- en folinezuur blijken met name de hepatotoxiciteit van MTX te kunnen verminderen. Het aantal patiënten dat in deze groepen uitviel vanwege verhoogde ALAT-waarden was significant kleiner. Er werd geen effect op andere bijwerkingen, zoals gastro-intestinale klachten, vastgesteld. De studie was te klein om vast te kunnen stellen of de folaten een negatieve invloed hebben op de effectiviteit van MTX.

Bron: Ede AE van et al. Het effect van comedicatie met foliumzuur of folinezuur op toxiciteit en effectiviteit van methotrexaat bij de behandeling van reumatoïde artritis; een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie gedurende 48 weken. Ned Tijdschr Geneesk 2002;146:1322-1327.

Cardiovasculair risico bij hoge dosering rofecoxib

Reeds geruime tijd is er twijfel over de cardiovasculaire veiligheid van de nieuwe COX-2 selectieve NSAID rofecoxib. Er zijn aanwijzingen dat langdurig gebruik van dit middel het risico op myocardinfarcten doet toenemen.

In een retrospectief cohort onderzoek, dat uitgevoerd werd tussen 1 januari 1999 en 30 juni 2001, is het voorkomen van ernstige coronaire hartziekten (CHz) onderzocht onder 24.132 gebruikers van rofecoxib, 151.728 gebruikers van andere NSAID's en 202.916 controlepersonen. Alle onderzochte personen waren tussen 50 en 84 jaar oud en hadden geen levensbedreigende niet-cardiovasculaire aandoeningen.

Er werden geen aanwijzingen gevonden dat gebruikers van rofecoxib in een dagdosering van 25 mg of minder en gebruikers van andere NSAID's een vergrote kans op cardiovasculaire hartziekten hebben. Bij gebruikers van hogere doseringen rofecoxib werd echter een 1,7 maal vergroot risico op CHZ gevonden. Dit risico nam toe tot 1,93 bij personen die het middel tijdens de onderzoeksperiode nieuw gingen gebruiken.

Op basis van de resultaten uit dit onderzoek moet langdurig gebruik van hogere doseringen rofecoxib bij patiënten ouder dan 50 jaar worden afgeraden.

Bron: http://www.thelancet.com/journal/vol360/iss9339.

Hyperhomocysteïnemie: behandelen of afwachten?

De laatste jaren staat hyperhomocysteïnemie volop in de belangstelling als risicofactor voor het ontstaan van hart- en vaatziekten. In 1999 is hieraan een overzichtsartikel in Pharma Selecta gewijd.[1] De conclusie was toen dat met foliumzuursuppletie het homocysteïnegehalte effectief kan worden verlaagd, maar dat nog niet was aangetoond dat met foliumzuur hart- en vaatziekten daadwerkelijk voorkomen kunnen worden. In die situatie is eigenlijk nog geen verandering gekomen. Het zal ook nog ongeveer vier jaar duren voordat de uitkomsten van klinische trials daar uitsluitsel over kunnen geven. Wel is in de tussentijd het rapport Hyperhomocysteïnemie en hart- en vaatziekten verschenen van de Nederlandse Hartstichting. Een artikel in Huisarts en Wetenschap bespreekt dit rapport.[2] De auteurs stellen dat er nu nog geen reden is om tot behandeling van milde hyperhomocysteïnemie (> 15 µmol/l) over te gaan, maar vinden dat hoogrisicodragers het voordeel van de twijfel moeten krijgen. Als redenen dragen zij daarvoor aan dat het reëel is om van de behandeling een gunstig effect te verwachten, dat er geen aanwijzingen zijn dat foliumzuur in de gebruikelijke doseringen schadelijk is en dat de behandeling bovendien goedkoop en eenvoudig is. Twee groepen patiënten komen voor opsporing en eventuele behandeling in aanmerking: patiënten die bekend zijn met hart- en vaatziekten (secundaire preventie) en patiënten die een hoog risico hebben op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (primaire preventie). Voor behandeling heeft de werkgroep van de Nederlandse Hartstichting een stappenplan opgesteld. Geadviseerd wordt te starten met 0,5 mg foliumzuur, om de bloedspiegel van vitamine B12 te controleren (en zonodig een tekort te suppleren) en voldoende foliumzuurrijke voeding te gebruiken. Hier tegenover staat de mening van het NHG (Nederlands Huisartsengenootschap), die stelt dat het nog te vroeg is om tot behandeling over te gaan.[3] Onder het adagium in dubio abstine voert het NHG aan dat bewijsvoering voor behandeling ontbreekt, dat het mogelijk kan zijn dat een matig verhoogd homocysteïnegehalte niet de oorzaak, maar een gevolg kan zijn van arteriosclerose en dat aanvankelijk veelbelovende therapieën wel vaker in de medische geschiedenis later onwerkzaam bleken. Met deze stellingname is het NHG wel erg recht in de leer. Waarschijnlijk zullen veel praktiserende huisartsen gevoeliger zijn voor de argumenten van de werkgroep: een veilige, goedkope en naar verwachting effectieve therapie. Over vier jaar zullen we weten wat wijsheid was.

Literatuur 1 Solkema BGH van, Brouwer DAJ. Homocysteïne en atherosclerose. Pharm Sel 1999;15:83-88.

2 Binsbergen van et al. Hyperhomocysteïnemie: opsporen en behandelen? Huisarts Wet 2002;45:406-409.

3 Wiersma T, Assendelft WJJ. Behandeling van matig verhoogde homocysteïnespiegels is prematuur.

Succesfactoren voor het staken van antihypertensiva

Volgens de standaardrichtlijnen voor de behandeling van hypertensie, dient een- tot tweemaal per jaar te worden gecontroleerd of de streefwaarden voor de systolische en diastolische tensie worden bereikt. Wanneer dit gedurende een jaar het geval is, wordt het verantwoord geacht de dosering van de antihypertensiva te verlagen, teneinde door uitsluipen te proberen het gebruik van deze middelen te beëindigen.

Recent zijn de resultaten bekendgemaakt van een onderzoek waarin wordt geprobeerd te voorspellen bij welke patiënten deze dosisverlaging een grote kans van slagen heeft. In 169 Australische huisartsenpraktijken werd bij patiënten tussen 65 en 84 jaar met hypertensie de medicatie gestaakt. 503 patiënten die de eerste twee weken normotensief bleven, werden vervolgens gedurende twaalf maanden gevolgd. Doel van het onderzoek was om factoren op te sporen die van belang zijn voor het al of niet normotensief blijven na staken van de medicatie.

Een aantal factoren bleek van invloed en kan worden meegewogen in de beslissing de antihypertensieve medicatie te staken. Relatief jongere patiënten, patiënten met een lagere systolische bloeddruk tijdens behandeling, patiënten die met slechts één middel behandeld werden en patiënten met een grotere middel:heup ratio hadden een grotere kans normotensief te blijven na staken van de medicatie.

De resultaten van deze studie kunnen door de huisarts worden gebruikt om een inschatting te maken van de kans op het succesvol staken van de behandeling van patiënten met hoge bloeddruk.

Bron: Br Med J 2002;325:815.