Mede door onze sterk verhoogde mobiliteit sinds de laatste grieppandemie in 1968, is de beheersing van een uitbraak een vrijwel onmogelijke opgave geworden. Het virus verspreidt zich gemakkelijk per Boeing in één dag naar alle uithoeken van de wereld. Alleen het rigoureus platleggen van al het buitenlandse vlieg-, bus-, boot- en treinverkeer zou nog enig soelaas kunnen bieden. Een kansloze missie.
Ondanks een al jarenlang aanhoudende dreiging van een nieuwe pandemie ligt er nog steeds geen duidelijk plan voor de betrokken zorgverleners. In juli 2006 publiceerde het RIVM een draaiboek dat de stappen beschrijft die moeten worden gevolgd bij een WHO pandemische fase 4 (op een totaal van 6): kleinschalige clusters met beperkte persoon naar persoon transmissie. De huidige pandemie heeft echter fase 5 al bereikt. Nergens staat beschreven wat de consequenties hiervan zijn voor bijvoorbeeld vervoer van zieke patiënten en profylaxe met Tamiflu®. Zware druk op de openbare apotheek van zieken en niet-zieken om Tamiflu® te bemachtigen is niet ondenkbaar. Hoe is de beveiliging geregeld? Verloopt de distributie van virusremmers via de openbare apotheek, of wordt wellicht De Centrale Apotheek ingeschakeld?
Soms is er een ramp nodig om mensen wakker te schudden. De aardbeving in L'€‰Aquila bracht bij de Italianen aan het licht wat de consequentie is van het structureel niet opvolgen van bestaande bouwvoorschriften. De orkaan Katrina maakte voormalig president Bush pijnlijk duidelijk wat de gevolgen voor New Orleans waren van zijn besluit om te bezuinigen op de versterking van de dijken. Het is te hopen dat de Mexicaanse griep niet díe ramp wordt die de Nederlandse beleidsmakers eindelijk doet inzien welke belangrijke rol de apotheek heeft in het verstrekken van levensreddende medicatie. Of hopen we hier stiekem wel een beetje op?

Jos Lüers, hoofdredacteur

Actueel

Paracetamol effectief na beroerte
Jaarlijks worden in Nederland meer dan 37.000 mensen opgenomen in het ziekenhuis naar aanleiding van een beroerte. Een beroerte wordt vaak gevolgd door een verhoging van de lichaamstemperatuur of koorts. Ongeveer een derde deel van de patiënten heeft binnen de eerste uren na het optreden van de beroerte een lichaamstemperatuur hoger dan 37,5 °C. Dit kan het gevolg zijn van de beroerte zelf, of veroorzaakt worden door het optreden van infecties vlak na de beroerte. De temperatuursverhoging kan het herstel van de patiënt in de weg staan: bij iedere graad verhoging verdubbelt de kans op een slechte afloop. Logischerwijs zou behandeling met paracetamol de kans daarop kunnen verminderen. Onderzoekers van onder andere het Erasmus MC, UMC Utrecht en Meander MC hebben dit getest in een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek bij 1400 patiënten die na een beroerte een lichaamstemperatuur hadden van tussen de 36 en 39€‰°C. Met de behandeling werd binnen twaalf uur na het optreden van de beroerte gestart. Zij kregen zesmaal daags 1 gram paracetamol gedurende drie dagen. In eerste instantie werd geen verschil waargenomen in de vooraf gedefinieerde subgroepen. In een post-hoc analyse bleek dat paracetamol wel een gunstig effect had in een subgroep van patiënten met een lichaamstemperatuur van 37 tot 39€‰°C. Het number needed to treat was 11; van iedere elf behandelde patiënten herstelde er één meer dan wanneer geen paracetamol werd gebruikt. Omdat deze gunstige effecten van paracetamol alleen in de subgroep konden worden aangetoond, is meer onderzoek nodig om de gegevens te bevestigen.
Bron: Den Hertog HM, Van der Worp HB, Van Gemert
HMA et al. The paracetamol (acetaminophen) in stroke (PAIS) trial: a multicentre, randomised, placebo-controlled, phase III trial.
Lancet Neur 2009:8(5);434-440.


De kanttekeningen

Antirookmedicatie in basispakket?
Afgelopen maand heeft het College voor Zorgverzekeringen het advies Stoppen-met-roken-programma aangeboden aan minister Klink. Het programma bestaat uit gedragsmatige ondersteuning, al dan niet gecombineerd met geneesmiddelen. Van dit programma is nu alleen de gedragsmatige ondersteuning in het basispakket opgenomen. Geadviseerd wordt het volledige programma op te nemen, waardoor de rokers aanspraak maken op vergoeding van de geregistreerde geneesmiddelen en nicotinevervangers. De gemiddelde stoppoging kost 226 euro en het opnemen in het basispakket in 2010 zal op jaarbasis maar liefst 20 tot 33 miljoen euro bedragen. Mocht minister Klink de vergoeding van geneesmiddelen opnieuw onder de loep gaan nemen dan is het verzoek om eerst eens het niet-vergoeden van paracetamol, laxantia, hooikoortsmedicatie, euthanatica, infuusbenodigdheden in de thuissituatie, Androskat® en benzodiazepinen te heroverwegen. Bovendien vragen we hem het idee om protonpompremmers en de cholesterolverlagers in de toekomst uit het basispakket te halen vooral in de prullenbak te gooien.


Alle senioren aan de pil?
Is het zinvol om alle 45-plussers te behandelen met een zogenaamde polypil? Dat werd onderzocht door de Indiase fabrikant Cadila. Deze firma fabriceerde één pil, de Polycap, die vijf generieke geneesmiddelen bevat: simvastatine 20 mg, carbasalaatcalcium 100 mg, hydrochloorthiazide 12,5 mg, atenolol 50 mg en ramipril 5 mg. In een twaalf weken durend onderzoek onder 2053 mensen zonder cardiovasculaire hartziekten en met één risicofactor hiervoor, is naar het effect van de polypil op de bloeddruk, het cholesterolgehalte, de hartslag, het antitrombotische effect en verdraagbaarheid gekeken. In het dubbelblinde onderzoek werden patiënten tussen de 45 en 80 jaar gerandomiseerd in negen groepen die als volgt behandeld werden: de polypil, alleen simvastatine, alleen carbasalaatcalcium, alleen hydrochloorthiazide, alleen drie bloeddrukverlagers, drie combinaties van twee bloeddrukverlagers of drie bloeddrukverlagers en carbasalaatcalcium. De conclusie van de Indiase en Canadese onderzoekers is dat de polypil het aantal hartaanvallen en beroerten onder ouderen flink doet verminderen: met 50 tot 60 procent. Om na te gaan of de vijf ingrediënten in één pil beter werken dan de losse componenten, of combinaties van minder dan vijf ingrediënten, werd het effect van de Polycap vergeleken met alleen de drie bloeddrukverlagers, met of zonder carbasalaatcalcium. Synergie tussen de verschillende componenten in de polypil werd niet waargenomen: de effecten op bloeddruk, hartslag en verdraagbaarheid waren vergelijkbaar. Een interessante bevinding was dat het cholesterolgehalte in Polycap-groep minder daalde dan in de groep met alleen simvastatine.
Is het werkelijk zinvol om alle 45-plussers preventief te behandelen en zo de kans op cardiovasculaire aandoeningen te verlagen, of gaat deze vorm van medicaliseren zelfs apothekers te ver? Op dit moment is in de richtlijn Cardio-vasculair risicomanagement de geschatte hoogte van het absolute 10-jaars risico op hart- en vaatziekten bepalend. Het lijkt verstandig deze richtlijn te blijven hanteren.
Bron: Indian Polycap study (TIPS). Effects of a polypil (Polycap) on risk factors in middle-aged individuals without cardiovascular disease: a phase II, double-blind randomised trial. Lancet 2009:373(9672):1341-1351.


Is UR naar OTC wel zo OK?
In een editorial van het Drug and Therapeutics Bulletin rapporteert de redactie over het ook in het Verenigd Konink-rijk spelende dilemma van de mogelijke overgang van enkele geneesmiddelen van de presciption-only naar een over the counter (OTC)-status. De Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) overweegt de OTC-status voor drie uitsluitend-recept-middelen (UR). De redactie van het bulletin deed onderzoek naar hoe de lezers - artsen en apothekers - daarover dachten. Simvastatine heeft al sinds 2004 de OTC-status. Ruim 80% van de respondenten vindt dit geen goede ontwikkeling. Het heeft niet wezenlijk bijgedragen tot een afname van het aantal hartproblemen. Gevraagd naar hun mening over het vrijgeven van trimethoprim ter bestrijding van cystitis, antwoordde 65% negatief terwijl 58% zich zorgen maakte over een toename van de bacteriële resistentie. De redactie onderzocht ook hoe de voorschrijvers dachten over het vrijgeven van tamsulosine tegen benigne prostaat-hyperplasie. Met weer eenzelfde uitkomst: 80% zei nee, 54% meende dat de fabrikant hiervan het meeste profijt heeft en slechts 14% dacht dat de gebruikers van het middel hiermee het meeste voordeel zouden hebben. Een minderheid meende dat het vrijgeven de toegang van de patiënten tot deze middelen zou verbeteren  - een recept is dan niet meer nodig - en de zelf-diagnose zou bevorderen. Maar de grootste zorg van alle respondenten was het stellen een verkeerde diagnose bij deze leken en de vrees dat de MHRA voornamelijk zijn oren laat hangen naar de wensen van de producenten van deze middelen. Hoewel deze enquête niet representatief is, meent de redactie van DTB dat hiermee toch wel een duidelijk signaal gegeven wordt naar de MHRA. Kunnen wij, in Nederland, hiervan leren?
Bron: O.K. to go OTC? Drug Ther Bull 2009;47(2):13-13.


En dan nog even dit

Azithromycine voor oculair gebruik
Sinds februari 2008 zijn in Nederland azithromycine-oogdruppels 15 mg/g (Azyter®) geregistreerd voor de behandeling van purulente bacteriële conjunctivitis en conjunctivitis veroorzaakt door Chlamydia trachomatis. Deze oogdruppels worden tweemaal daags toegediend in een kuur van drie dagen.1 Op dit moment zijn in Nederland geen andere oculaire toedieningsvormen van azithromycine op de markt.
In een multicenter, gerandomiseerde klinische, non-inferioritystudie waarin de onderzoeker geblindeerd was voor de therapie, werden azithromycine-oogdruppels 1,5% vergeleken met tobramycine-oogdruppels 0,3%. De studie werd financieel gesteund door de fabrikant van azithromycine-oogdruppels en daarbij zijn enkele auteurs zijn werkzaam voor deze fabrikant. Vanwege de verschillende doseerregimes en verpakkingen (voor eenmalig gebruik versus meermalig gebruik) was het niet mogelijk een dubbelblind onderzoek uit te voeren. Er werden 471 patiënten (per protocol populatie) ouder dan één dag met purulente bacteriële conjunctivitis (pathogene verwekker aangetoond op dag 0) gerandomiseerd naar behandeling gedurende drie dagen met azithromycine-oogdruppels 1,5% in een dosering van tweemaal daags 1 druppel (n = 245) of behandeling gedurende zeven dagen met tobramycine-oogdruppels 0,3% (n = 226). De patiënten in de tobramycinegroep kregen achtmaal per dag 1 druppel gedurende twee dagen, gevolgd door viermaal per dag 1 druppel gedurende vijf dagen. Het primaire eindpunt was genezing op dag 9 ± 1 van (het meest) aangedane oog. In de azithromycinegroep werd het primaire eindpunt bereikt bij 87,8% van de patiënten (215/245) en in de tobramycinegroep bij 89,4% (202/226). Het verschil in genezingspercentage tussen beide groepen is -1,6% (95%BI -7,5% - 4,4%). Hieruit kan worden geconcludeerd dat in dit onderzoek de behandeling van purulente bacteriële conjunctivitis met azithromycine-oogdruppels 1,5% gedurende drie dagen niet inferieur was aan een zevendaagse behandeling met tobramycine-oogdruppels 0,3%.2
Bacteriële conjunctivitis wordt in Nederland in de eerste lijn behandeld. Het Nederlandse Huisartsengenootschap adviseert om hierbij terughoudend te zijn met antibiotica: alleen bij patiënten die veel hinder ondervinden, bij wie na drie dagen de klachten niet zijn afgenomen of die eerder vastgestelde cornea-afwijkingen hebben, wordt antimicrobiële behandeling aanbevolen. Eerste keus bij bacteriële conjunctivitis is volgens de genoemde NHG-standaard chlooramfenicol-oogzalf 1%, twee- tot viermaal daags tot 48 uur na herstel. Bij een conjunctivitis die langer dan twee weken aanhoudt, wordt geadviseerd om naar de oogarts te verwijzen. In dit geval kan er sprake zijn van infectie met Chlamydia trachomatis.3
De korte en vaststaande behandelduur met azithromycine-oogdruppels en de toediening tweemaal daags zou door het gebruiksgemak de therapietrouw kunnen bevorderen en daardoor de kans op resistentieontwikkeling kunnen verkleinen. Gegevens over resistentie tegen oculair toegepast azithromycine zijn echter niet voorhanden. Ook is geen vergelijkend onderzoek tussen oculair toegepast azithromycine en het eerstekeusmiddel chlooramfenicol beschikbaar. Bovendien is terughoudendheid met antibiotica in het licht van resistentieontwikkeling verstandig. Voor azithromycine-oogdruppels lijkt in Nederland geen plaats in de eerste lijn.

Literatuur
1    1B-tekst Azyter®. Geraadpleegd via www.cbg-meb.nl, januari 2009.
2    Cochereau I, Meddeb-Ouertani A, et al. 3-day treatment with azithromycin 1.5% eye drops versus 7-day treatment with tobramycin 0.3% for purulent bacterial conjunctivitis: multicentre, randomised and controlled trial in adults and children. Br J Ophtalmol 2007;91:465-469.
3    NHG-standaard Het Rode Oog, geraadpleegd via http://nhg.artsennet.nl, januari 2009.


Dosering vitamine K voor pasgeborenen te laag
Nederlandse pasgeborenen krijgen dagelijks 25 microgram vitamine K ter profylaxe van hypoprotrombinemie. Vitamine K is bedoeld voor een goede bloedstolling en het voorkomen van bloedingen. Een tekort aan vitamine K kan in een enkel geval leiden tot levensgevaarlijke hersenbloedingen rond de leeftijd van vier tot vijf weken. Kinderarts Peter van Has-selt stelt in zijn promotieonderzoek dat de dosis vitamine K zes keer verhoogd zou moeten worden voor alle baby's die borstvoeding krijgen. Van Hasselt vergeleek het voorkomen van bloedingen bij zuigelingen in Neder-land en Denemarken. In Denemarken wordt standaard een dosering van eenmaal per week 1 mg gegeven. Bloe-dingen door een vitamine K-tekort bij borstgevoede kinderen met een geblokkeerde galweg, kwam in Nederland tienmaal zoveel voor als in Denemarken. Een geblokkeerde galweg is een weinig voorkomende afwijking en leidt tot een afwezigheid van gal in de darmwegen. Hierdoor wordt de opname van vitamine K uit voeding bemoeilijkt. Van Hasselt pleit naar aanleiding van zijn onderzoek voor een verhoging van de dosering naar 1 mg per week, wat ongeveer overeenkomt met 150 microgram vitamine K per dag. De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde werkt momenteel aan een nieuwe richtlijn.
Bron: www.apothekersnieuws.nl


Verbetering
In het afgelopen nummer van Pharma Selecta (april 2009) is een foutje geslopen in het artikel Farmaceutische marketing en internet. Onder het kopje Bedrijfsblogs en websites staat ten onrechte www.caltrate.com genoemd als website van Merck Sharp & Dohme (MSD) om relaties met klanten op te bouwen. Dit moet zijn www.univadis.nl.