Wellicht hebben we onszelf in de voet geschoten door beroepsrichtlijnen op te stellen waarvan we dachten dat ze van strategisch belang voor ons zouden kunnen zijn. De richtlijnsubstitutie is bedoeld als houvast voor de apotheker, maar zou daarnaast / en niet onbelangrijk / als signaal moeten dienen richting zorgverzekeraars om de grenzen van het preferentiebeleid te duiden. In de praktijk moeten we echter financieel boeten wanneer we anti-epileptica, parkinsonmedicatie en geneesmiddelen voor transplantatiepatiënten niet omzetten naar de generieke varianten. Van hetzelfde laken een pak is de richtlijn medicatieoverdracht en de bijbehorende prestaties. Eindelijk zouden we een reële vergoeding kunnen krijgen voor het nauwkeurig bijhouden van het patiëntendossier en het omwille van de veiligheid delen ervan met andere zorgverleners. In de echte wereld krijgen we er van langs als patiënten risico lopen wanneer we weigeren deze werkzaamheden, waar we geen cent voor krijgen, nog langer uit te voeren.

In supermarkten wordt inkoopverlies op bier gecompenseerd met winsten op chips. In garagebedrijven maakt men geen winst op nieuwe banden, maar daarentegen wel op specialistische reparaties. In de apotheek zijn we jarenlang gewend geweest dure kwaliteitsverbetering te betalen uit de winsten die behaald werden. Die tijd is nu voorbij. We hoeven geen spijt te hebben van de hoge kwaliteit die we onszelf hebben opgelegd, maar we moeten keihard en door middel van schrijnende voorbeelden laten zien welke ellende het oplevert wanneer we door belabberde contracttering ons werk niet langer goed kunnen doen. Verder dienen we serieus onderzoek te doen naar alternatieve bedrijfsmodellen die meer recht doen aan onze positie als zorgverlener en die wellicht beter toekomstbestendig zijn. Want in de toekomst moeten we vertrouwen blijven hebben. Na regen komt zonneschijn, luidt immers een ander spreekwoord.

 

Jos Lüers, hoofdredacteur

 

DE KANTTEKENINGEN

Nieuwe orale anticoagulantia en verminderde nierfunctie

Orale anticoagulantia worden op grote schaal toegepast. Jarenlang werden vitamine K-antagonisten (VKA€™s), zoals acenocoumarol, fenprocoumon en warfarine gebruikt voor orale anticoagulatie. Deze VKA€™s hebben een aantal nadelen, zoals een nauw therapeutisch venster, een trage start van de werking, de noodzaak voor frequente laboratoriumcontrole van de stollingstijd, individuele variabiliteit van de farmacokinetiek en -dynamiek en veel interacties met andere geneesmiddelen.

Recent zijn een aantal nieuwe orale anticolagulantia beschikbaar gekomen die direct op factor Xa of factor IIa werken: dabigatran, apixaban, rivaroxaban, betrixaban en edoxaban. De laatste twee zijn nog niet verkrijgbaar in Nederland. Bij deze middelen zou, in tegenstelling tot de VKA€™s, geen routinecontrole van de stolling nodig zijn, omdat hun farmacologisch profiel goed voorspelbaar is.1 Er gaan dan ook stemmen op om, ondanks de hogere kostprijs, de VKA€™s te vervangen door de nieuwe orale anticoagulantia. Er komen echter geregeld meldingen over levensbedreigende of fatale bloedingen met deze middelen, met name bij dabigatran.2 Ook verminderde nierfunctie kan een probleem zijn en is niet uitgebreid klinisch onderzocht. In tegenstelling tot de VKA€™s worden vier van de vijf nieuwe orale anticoagulantia (met uitzondering van edoxaban) voor een groot gedeelte onveranderd via de nier geklaard. Een gedeelte van de veelal oudere patiëntenpopulatie die voor behandeling met orale anticoagulantia in aanmerking komt, heeft juist een verhoogd risico op vermindering van de nierfunctie. Daarom is het bij behandeling met de nieuwe orale anticoagulantia belangrijk de nierfunctie van de patiënten door middel van de berekende creatinineklaring te controleren. Een voorstel voor dosisaanpassing op grond van de creatinineklaring is onlangs gepubliceerd.1 Ook screening op mogelijke interacties met geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen beïnvloeden is van belang.

Voor de nieuwe middelen zijn inmiddels ook stollingstesten in ontwikkeling en de noodzaak van routinematige laboratoriumcontroles bij risicopatiënten wordt gesuggereerd.2 3

Literatuur

1   Poulsen B et al. Drugs 2012;72:1739-1753.

2  Samama M et al. Thromb Res 2012;130:588-589.

3  Sanama M. Drug Aging 2011;28:177-193.