Rianne Wind, apotheker in opleiding tot specialist

Waarom dit onderzoek?
Jonge kinderen worden postoperatief behandeld met opioïden voor de behandeling en de preventie van pijn. Opioïden hebben echter bijwerkingen, waarvan de belangrijkste het optreden van ademhalingsdepressie is. Daarom wordt gezocht naar een alternatieve behandeling. Hiervoor is paracetamol onderzocht. Er zijn tot nu toe twee eerdere studies geweest bij jonge kinderen die verschillende resultaten lieten zien.

Onderzoeksvraag
Vermindert intraveneuze toediening van paracetamol significant (>30%) de cumulatieve morfinedosering bij postoperatieve behandeling van pijn bij jonge kinderen?

Hoe werd dit onderzocht?
In een Nederlandse single-center, dubbelblinde studie werden 71 neonaten en kinderen jonger dan één jaar gerandomiseerd in twee groepen. De patiënten werden gedurende 48 uur na een thoracale of abdominale (non-cardiale) ingreep gevolgd. De eerste groep kreeg postoperatief paracetamol (30 mg/kg per dag in 4 doses) en een continue infuus van fysiologisch zoutoplossing als placebo. De tweede groep kreeg postoperatief een continue infuus van morfine (leeftijd onder 10 dagen: 2,5 microgram/kg per uur; elf dagen tot één jaar: 5 microgram/kg per uur) en vier keer per dag fysiologisch zoutoplossing als placebo. Bij de statistische analyse is ook onderscheid gemaakt tussen kinderen jonger dan tien dagen en oudere kinderen, omdat in de eerste tien levensdagen de farmacokinetiek van morfine nog verandert. 
Beide groepen kregen als noodmedicatie morfine, als bolus en/of continue infuus. Noodmedicatie werd toegediend op geleide van pijn, deze werd beoordeeld door middel van twee gevalideerde methodes.

Belangrijkste resultaten
De cumulatieve morfinedosis in de paracetamolgroep was 66% lager dan in de morfinegroep. Dit was bij de leeftijd tot en met tien dagen 49% en bij de leeftijd tussen elf dagen en één jaar 73%.
Er was geen significant verschil tussen beide groepen in de totale hoeveelheid nooddoses morfine en het aantal patiëntjes dat noodmedicatie nodig had. Ook in het percentage bijwerkingen tussen de twee groepen werd geen significant verschil gevonden. Naloxon werd driemaal toegediend tegen bijwerkingen van morfine in de morfinegroep en geen enkele keer in de paracetamolgroep.

Belangrijkste conclusies
Kinderen die postoperatief intraveneus paracetamol krijgen, hebben significant minder morfine nodig dan kinderen die primair behandeld worden met morfine. Gezien de hoeveelheid toegediende noodmedicatie werd een gelijkwaardig adequaat niveau aan pijnstilling behaald. Ademhalingsdepressie werd in de paracetamolgroep niet geobserveerd en in de morfinegroep drie keer. Dit was geen significant verschil. Dit is mogelijk veroorzaakt omdat de studieopzet niet gemaakt is om bijwerkingen te onderzoeken en hier dus niet genoeg power voor heeft.

Consequenties voor de praktijk
In dit onderzoek lijkt intraveneuze toediening van paracetamol een gelijkwaardig alternatief voor morfine in de postoperatieve pijnbehandeling bij jonge kinderen. In dit onderzoek wordt echter niet aangetoond of dit ook een superieure methode is. Daarvoor zou nog onderzocht moeten worden wat het effect op bijwerkingen is door deze wijziging in behandel methode. Zowel voor bijwerkingen van morfine als wat betreft de veiligheid van paracetamol. Het is daarom nog te vroeg om deze behandelmethode standaard in de richtlijnen op te nemen.

Literatuur
1 Ceelie I, Wildt SN de, Dijk M van, Berg MMJ van den et al. Effect of Intravenous Paracetamol on Postoperative Morphine Requirements in Neonates and Infants Undergoing Major Noncardiac Surgery. JAMA 2013;309(2):149-154.