Waarom dit onderzoek? 

Dabigatran is een directe trombineremmer die is ontwikkeld als alternatief voor de conventionele vitamine K-antagonisten (VKA’s). Echter, er bestaat nog onzekerheid over het veiligheidsprofiel van dabigatran voor wat betreft bloedingen. In een systematisch review en meta-analyse is specifiek gekeken naar het bloedingsrisico van dabigatran, vergeleken met VKA’s.¹

Onderzoeksvraag

Wat is het risico op bloedingen en mortaliteit van dabigatran in vergelijking met VKA’s?

Hoe werd dit onderzocht?

De onderzoekers voerden een systematische literatuurzoekactie uit in Medline, Embase en de Cochrane library of clinical trials databases over de periode tot 27 juni 2013. De onderzoekers zochten alleen naar Engels- en Franstalige artikelen. Publicaties werden geïncludeerd als het RCT’s betrof waarin tweemaal daags 150 mg dabigatran werd vergeleken met een VKA en/of laag-moleculairgewicht heparine (LMWH), met deelnemers ≥18 jaar. Een ander inclusiecriterium was een behandelduur van ≥90 dagen. Twee onderzoekers extraheerden data uit de geïncludeerde studies met behulp van een standaardformulier. Ook beoordeelden twee onderzoekers de kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken volgens de methode voor het bepalen van het risico op bias van de Cochrane Collaboration. Bij meningsverschillen werd consensus gezocht, of een derde onderzoeker geraadpleegd. De resultaten van de geïncludeerde RCT’s werden gepooled en hiermee werden relatieve risico’s (RR) berekend.

Belangrijkste resultaten

In de systematische review werden uiteindelijk vijf RCT’s geïncludeerd met een laag risico op bias, zoals vastgesteld met de beschreven methode. De populatie bestond uit patiënten met AF (n=18.615) en patiënten met DVT (n=7998). Het betrof voornamelijk mannen met een gemiddelde leeftijd van 55 tot 71 jaar. Na het poolen van data van vier RCT’s (n=17.466) werd dabigatran niet geassocieerd met een toename van het risico op ernstige bloedingen vergeleken met VKA’s (RR 0,92, 95% BI 0,81-1,05). Dabigatran werd geassocieerd met een vermindering van het risico op intracraniële bloedingen (RR 0,40, 95% BI 0,27-0,59), maar een verhoging van het risico op gastro-intestinale bloedingen (RR 1,51, 95% BI 1,23-1,84). Tot slot was er een trend in daling van de algehele mortaliteit (RR 0,90, 95% BI 0,80-1,01) te zien.

Consequenties voor de praktijk

Dabigatran 150 mg tweemaal daags leidt tot een meer gunstige ratio van ernstige versus overige bloedingen dan VKA’s. Intracraniële bloedingen zijn namelijk lastiger te behandelen dan gastro-intestinale bloedingen. Een nadeel is het verhoogde risico op gastro-intestinale bloedingen. In een redactioneel commentaar concludeert M. Coppens² dat de meeste voordelen van DOAC’s ten opzichte van VKA’s ook van toepassing zijn in landen met een goede INR-controle, zoals Nederland. Deze conclusie is gebaseerd op subgroepanalyses met data van drie RCT’s onder patiënten met atriumfibrilleren. De gegevens over de langetermijneffecten van DOAC’s zijn nog beperkt en is er nog geen antidotum beschikbaar. Tevens is een goede therapietrouw noodzakelijk. Voorzichtigheid blijft dus geboden.

Literatuur

1   Meta-Analysis of randomized controlled trials on the risk of bleeding with dabigatran. Am J Cardiol 2014;113:1066-1074.

2   Coppens M. New oral anticoagulants  versus vitamin K antagonists in countries  with good INR control. The Netherlands Journal of Medicine 2013; 71:168-169.