Antibiotica bij pneumonie; combineren of niet?

Ivo Doomernik en Padideh Esmaili, apothekers in opleiding tot specialist

Waarom dit onderzoek?

Internationale medische genootschappen verschillen in hun richtlijnen voor de behandeling van pneumonie, opgelopen buiten het ziekenhuis. Noord-Amerikaanse richtlijnen adviseren toevoeging van een fluorchinolon of macrolide aan bèta-lactam monotherapie aan alle ziekenhuispatiënten. Europese richtlijnen adviseren combinatietherapie alleen bij ernstig zieke patiënten.

De potentiële voordelen van combinatietherapie – de bestrijding van atypische ziekteverwekkers – moet afgewogen worden tegen de potentiële risico’s op cardiale bijwerkingen en toename van resistentie. 

Onderzoeksvraag

Is behandeling met bèta-lactam monotherapie even effectief als bètalactam-macrolide-combinatietherapie bij matige tot ernstige pneumonie?

Hoe werd dit onderzocht?

In een open-label, gerandomiseerde trial in zes ziekenhuizen in Zwitserland werden 580 patiënten gerandomiseerd naar de volgende behandelingen: monotherapie met cefuroxim (1,5 gram driemaal per dag intraveneus) of amoxicilline-clavulaanzuur (1,2 gram viermaal per dag intraveneus) of combinatietherapie door toevoeging van claritomycine (500 mg tweemaal daags intraveneus of oraal).

Belangrijkste resultaten

Na zeven dagen behandeling was bij 120 patiënten (41,2%; p=0,07) in de monotherapiegroep geen stabilisering van de pneumonie opgetreden. Stabilisatie van de pneumonie werd vastgesteld bij:

– polsfrequentie lager dan honderd slagen per minuut;

– systolische bloeddruk hoger dan 90 mmHg;

– lichaamstemperatuur (meting in het oor) lager dan 38 °C;

– ademhalingsfrequentie lager dan 24 per minuut;

– zuurstofsaturatie van tenminste 90% zonder beademing.

Bij de combinatiegroep was de prevalentie lager, namelijk 97 patiënten (33,6%; p=0,07). Het absolute verschil tussen de twee behandelingen bedroeg hiermee 7,6% (95% BI -0,8 tot 16,0%). Dertig dagen na ontslag uit het ziekenhuis waren er meer patiënten uit de monotherapiegroep heropgenomen (7,9 versus 3,1% uit de combinatietherapiegroep; p=0,01). Een ander resultaat is dat bij monotherapie vaker een ernstiger beloop van de ziekte werd gezien dan bij combinatietherapie (drie intensive care-opnames versus geen; p=0,12, en twee doden na dertig dagen versus geen; p=0,21). Mortaliteit, intensive care-opname, complicaties, duur van ziekenhuisverblijf, een tweede pneumonie-infectie binnen negentig dagen, verschilden niet tussen de twee groepen. Ondanks randomisatie werd er een ongelijke verdeling van besmetting met Legionella gevonden tussen beide behandelgroepen. Hierdoor zou de uitkomst overschat kunnen zijn voor de combinatiegroep. 

Belangrijkste conclusies

Bèta-lactam monotherapie vertraagt de tijd totdat klinische stabiliteit van pneumonie optreedt bij patiënten die geïnfecteerd zijn met atypische ziekteverwekkers. Daarnaast lijken patiënten met een ernstigere pneumonie (gedefinieerd als PSI-categorie IV of CURB-score van twee of hoger) beter te reageren op combinatietherapie. 

Consequenties voor de praktijk

Monotherapie met het bèta-lactam-antibioticum verlengt de tijd die nodig is om patiënten met pneumonie met atypische ziekteverwekkers te stabiliseren. Hieruit volgt dat de combinatie bèta-lactam en macrolide leidt tot een snellere stabilisatie. Daarnaast lijkt deze combinatie ook beter te werken bij patiënten met ernstigere vormen van pneumonie. 

Literatuur

Garin N, Genné D, Carballo S, Chuard C, Eich G, Hugli O et al. Beta-lactam monotherapy vs beta-lactam-macrolide combination treatment in moderately severe community-acquired pneumonia: a randomized noninferiority trial. JAMA 2014;174(12):1894-1901.