Samenvatting
De door Pharma Selecta in 2011 beschreven geneesmiddelintroducties hebben in de afgelopen vijf jaar een wisselend succes gekend. Opvallend is dat nieuwe diabetesmiddelen van de laatste jaren nauwelijks doordringen in de richtlijnen, terwijl bij de cardiovasculaire aandoeningen de nieuwere middelen wél succesvol zijn. De marketingafdeling van de farmaceutische industrie is dus duidelijk niet alléén verantwoordelijk voor een succesvolle introductie. Een aantal geïntroduceerde middelen is voor de behandeling van vrij zeldzame indicaties. Deze worden meestal opgenomen in de richtlijn, vanwege het ontbreken van een andere therapie. De ontwikkeling van me-too’s wordt door de markt vaak afgestraft met een beperkt aantal voorschriften. Het blijft van groot belang om ook na registratie onderzoek te blijven doen naar de veiligheid en effectiviteit van een geneesmiddel in de praktijk.

J.F.J. Lüers, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie
Pharma Selecta 2016 (januari) nr 1

Abstract
The new drugs described in Pharma Selecta in 2011 have not all been successful in the last 5 years. It is noticeable that few of the new diabetes drugs of recent years have been included in treatment guidelines, in contrast to the new drugs for cardiovascular disorders. The marketing departments of pharmaceutical companies are thus not solely responsible for the successful introduction of a new drug. A number of introduced drugs were for relatively rare indications, and these have usually been included in guidelines because of the lack of other treatment options. The development of drugs identical to those already available is usually not appreciated and they are not often prescribed. It remains essential to continue to study the safety and effectiveness of approved drugs in daily practice.

Pharm Sel 2016;32:3-8.

Inleiding
Traditiegetrouw kijken wij in het decembernummer van Pharma Selecta hoe het vergaan is met de geneesmiddelintroducties waar wij vijf jaar geleden over schreven. Traditiegetrouw is de maand december ook de meest hectische maand in de apotheek, waarin er wel andere prioriteiten zijn dan het bijhouden van uw literatuur. Om te voorkomen dat het resultaat van onze noeste arbeid onderaan uw stapel nog te lezen post zou belanden én om uw goede voornemen om de vakliteratuur nog beter bij te gaan houden direct in vervulling te laten gaan, valt de terugblik op de introducties daarom wat later bij u op de mat.

Omdat apothekers verzot zijn op een duidelijke structuur, hebben we de beschreven geneesmiddelen ingedeeld in vijf categorieën. Middelen die van ons het stempel overbodig of rommel krijgen, belanden in de categorie prullenbak. Op de reservebank vindt u middelen die, ofwel bij een kleine patiëntencategorie van waarde zijn, ofwel mogelijk in de toekomst nog belangrijk kunnen worden. De grauwe middenmoot zijn de me-too middelen zonder duidelijke meerwaarde ten opzichte van hun vaak succesvollere klassegenoten. De voorhoede wordt gevormd door innovaties, waarvan de meerwaarde inmiddels ook is vertaald in een duidelijke plaats in de behandelrichtlijn of in de pen van de arts. De blockbusters tenslotte zijn de goudhaantjes onder de introducties. Innovaties die behalve een therapeutische vooruitgang ook een commercieel succes voor de fabrikant zijn.

De prullenbak

Exenatide (Bydureon®)
Laten we maar meteen met de deur in huis vallen. Na bijna tien jaar gewacht te hebben op enig goed nieuws over het GLP-1-analogon exenatide, hebben we onze hoop nu laten varen en denken we dat het maar eens over moet zijn. Hup, in de prullenbak ermee. Ondanks de inmiddels jarenlange ervaring is het deze geneesmiddelgroep nog steeds niet gelukt zich een enigszins prominente plek in de behandelrichtlijn diabetes type 2 te verwerven. Slechts bij patiënten die al metformine en een SU-derivaat gebruiken en die ook nog eens morbide obesitas hebben (BMI ≥35), kan worden overwogen een GLP-1-analogon in te zetten, maar zelfs dan gaat de voorkeur uit naar andere middelen, zoals DPP-4-remmers, pioglitazon of een SGLT-2-remmer.1 2 Lange tijd hebben wij, en vele voorschrijvers, gedacht dat een langetermijnstudie op harde eindpunten deze middelen, die in tegenstelling tot insuline wél een gewichtsafname bij mensen met diabetes bewerkstelligen, de insulines wel eens tot de vergetelheid zou kunnen verdoemen.3 Bewijs dat de GLP-1-analoga op de lange termijn een reductie van de diabetes gerelateerde morbiditeit en mortaliteit geven, is er nog steeds niet.4 Voorts stopt ruim één op de twintig gebruikers met exenatide vanwege bijwerkingen als misselijkheid en braken en blijven de middelen uit deze groep in het verdachtenbankje met betrekking tot de mogelijke verhoging van het risico op pancreatitis en pancreaskanker. Een causale relatie is volgens de EMA en de FDA niet aangetoond,5 maar meer onderzoek is nodig voor een definitieve conclusie. De Amerikaanse consumentenbond Public Citizen deed, vanwege de forse toename van het aantal meldingen van gevallen van pancreaskanker bij diabeten die GLP-1 analoga gebruikten, een oproep aan de FDA om deze geneesmiddelen van de markt te halen.6 Wij voorzien een onvermijdelijk wegkwijnen van deze geneesmiddelgroep in een donker hoekje van de richtlijn en stellen daarom voor nu alvast de bezem door dat hoekje te halen.

Asenapine (Sycrest®)
Wanneer een nieuw geneesmiddel bij Pharma Selecta de subtitel ‘lang niet gek’ krijgt, mag de fabrikant zijn handjes dichtknijpen. De seinen stonden op groen voor de introductie van het atypische antipsychoticum asenapine.7 Anders dan de FDA, registreerde de Europese registratieautoriteit het middel niet voor de behandeling van schizofrenie, maar uitsluitend als therapie van acute manie bij een bipolaire stoornis. Voor de behandeling van schizofrenie was het bewijs van effectiviteit volgens de EMA te mager.8 Ons oordeel was te optimistisch. Asenapine is in Nederland niet op de markt gebracht en dat vinden wij heden ten dage ‘lang niet gek’.

Tapentadol (Palexia®)
Met trots werd tapentadol in 2010, in een persbericht van fabrikant Grünenthal, gepresenteerd als nieuwe farmacologische klasse genaamd MOR-NRI: mu-opioïdereceptoragonist-noradrenalineheropnameremmer. Deze twee werkingsmechanismen zouden op complementaire wijze bijdragen aan de werkzaamheid van tapentadol bij nociceptieve en neuropatische pijnklachten.9 Ons oordeel over deze nieuwe pijnstiller was in 2011 voorzichtig optimistisch. Tapentadol zou een alternatief kunnen zijn voor de reguliere opiaten, als deze teveel gastro-intestinale bijwerkingen vertonen.10 In de praktijk lijkt er echter nauwelijks behoefte te zijn aan het middel. In de belangrijkste landelijke pijnrichtlijnen wordt de voorkeur gegeven aan morfine en kan bij onvoldoende effect of niet verdragen een keuze gemaakt worden uit oxycodon, fentanyl, hydromorfon en methadon.11 12 Met deze handvol sterke pijnstillers kunnen we in de dagelijkse praktijk goed uit de voeten. Tapentadol beschouwen we daarom als een overbodig middel.

Lasoxifeen (Conbriza®) en basedoxifeen (Fablyn®)
Naar schatting tachtigduizend Nederlanders van vijftig jaar en ouder krijgen jaarlijks een fractuur. Een belangrijke risicofactor hiervoor is postmenopauzale osteoporose. Preventie kan veel zorgkosten besparen, maar opsporing van risicopatiënten is niet eenvoudig. De preventie van fracturen bij patiënten met een hoog risico bestaat in eerste instantie uit calcium- en vitamine-D-suppletie en uit bisfosfonaten.13 Aangezien de oorzaak van postmenopauzaal botverlies een daling van de hoeveelheid oestrogeen is, ligt beïnvloeding van de oestrogeenreceptor door een selectieve oestrogeenreceptormodulator (SERM) als mogelijke behandeloptie voor de hand. In tegenstelling tot de bisfosfonaten is er voor de SERM’s uitsluitend een bewezen reductie van wervelfracturen aangetoond. Om die reden hebben deze middelen geen plaats gekregen in de NHG-standaard Fractuurpreventie. Het in 2011 besproken lasofoxifeen is niet in Nederland geïntroduceerd. Basedoxifeen is wel in Nederland verkrijgbaar, maar is niet superieur gebleken aan het veel langer bestaande raloxifeen en wordt in hier nauwelijks gebruikt.14

Icatibant (Firanzyr®) en conestat alfa (Ruconest®)
Hereditair angio-oedeem (HAE) is een zeldzame erfelijke aandoening die wordt gekenmerkt wordt door aanvalsgewijs ontstaan van oedeem van de huid, luchtwegen en/of inwendige organen. De aandoening veroorzaakt C1-esteraseremmerdeficiëntie, waardoor dit eiwit ontbreekt of minder werkzaam is. Normaal gesproken wordt HAE behandeld met uit bloed geïsoleerd C1-esteraseremmer (Cinryze®). In 2011 werd icatibant geregistreerd voor de behandeling van erfelijk angio-oedeem, maar is in Nederland tot nu toe niet in de handel gebracht. In hetzelfde jaar werd het recombinant analogon van humaan C1-esteraseremmer conestat alfa eveneens geregistreerd en wél in Nederland op de markt gebracht.15 Dit middel dat niet uit menselijk bloed, maar uit de melk van genetisch gemanipuleerde konijnen wordt gewonnen, wordt tot op heden slechts door één patiënt in Nederland gebruikt.16 Vanwege het overduidelijke gebrek aan behoefte aan deze middelen én de beschikbaarheid van een goedwerkend alternatief, is de ontwikkeling van icatibant en conestat alfa wat ons betreft verspilde moeite geweest.

De reservebank

Fingolimod (Gilenya®)
Relapsing remitting multiple sclerose (RRMS) wordt van oudsher primair behandeld met interferon bèta (Avonex®, Betaferon®, Rebif®). Deze middelen worden subcutaan toegepast. De laatste jaren zijn er enkele orale middelen bij MS beschikbaar gekomen.17 In klinische onderzoeken is fingolimod effectiever gebleken in de vermindering van de frequentie van MS-exacerbaties (schubs) dan interferon bèta. Vanwege het ontbreken van langetermijngegevens hielden wij, zoals vaak het geval is, een slag om de arm voor wat betreft de plaatsbepaling. Dit bleek niet ten onrechte. In 2012 begon registratieautoriteit EMA met een veiligheidsreview van fingolimod, vanwege zorgen over het effect op het hart.18 Dit leidde onder andere tot de aanbeveling om bij de start van de therapie bij iedere patiënt een ECG te maken, en na onderbreking ervan.19 20 Vanwege de potentiële risico’s geeft de Nederlandse Vereniging voor Neurologie fingolimod een plaats in de behandeling van RRMS, wanneer er onvoldoende respons is of bijwerkingen zijn op eerstekeuzemiddelen interferon bèta en glatirameer.21

Roflumilast (Daxas®)
De ontwikkelingen in de behandeling van COPD zijn volop gaande. In het afgelopen jaar zijn verschillende combinaties van LABA en LAMA op de markt gebracht die alle pogen een stukje van de taart af te snoepen. Deze combinatie heeft volgens de Nederlandse richtlijnen vooralsnog een zeer beperkte plek bij ernstig COPD22 – exact de patiëntenpopulatie waar de selectieve fosfodiësterase-4 (PDE-4)-remmer roflumilast ook voor bestemd is. De niet-selectieve PDE-4-remmer theofylline is jarenlang door een select groepje patiënten gebruikt, maar lijkt nu toch echt zijn langste tijd te hebben gehad. Roflumilast kent niet de nadelen, als een kleine therapeutische breedte en een groot interactiepotentieel die theofylline wél heeft, maar heeft tot op heden geen succes.23 Roflumilast wordt in Nederland niet vergoed en de voorkeur bij COPD-patiënten die frequent longaanvallen (exacerbaties) hebben, gaat vanwege meer ervaring uit naar toevoeging van een inhalatiecorticosteroïd. Daarnaast kent roflumilast enkele serieuze bijwerkingen, waarvan gewichtsverlies en een grotere kans op suïcide het meest in het oog springen. In de toonaangevende GOLD-richtlijn die in 2015 is herzien, krijgt roflumilast bij de behandelopties voor de GOLD-klasse C- en D-patiënt, een plek als alternatieve keuze.24 Aangezien adviezen uit toonaangevende internationale richtlijnen vaker enige jaren later door de Nederlandse richtlijn en voorschrijvers worden overgenomen, laten we roflumilast vooralsnog rustig rijpen op de reservebank.

Zonisamide (Zonegran®)
De voorkeursbehandeling van partiële epilepsie bestaat al jarenlang uit natriumvalproaat, carbamazepine of lamotrigine. Afhankelijk van het succes van het eerstekeusmiddel in mono- of combinatietherapie, kan hieraan een tweedekeusmiddel worden toegevoegd (add-on). De meest gebruikte add-on middelen zijn levetiracetam, gabapentine en pregabaline.4 Zo nu en dan komen er nieuwe add-on anti-epileptica op de markt. In 2011 beschreven wij het profiel van zonisamide25 en het verderop in dit artikel beschreven retigabine. Kenmerkend voor anti-epileptica is de grote diversiteit in werkingsmechanismen, interactiepotentieel en bijwerkingen. Onderscheidend voor zonisamide is vooral het vrijwel ontbreken van interacties op cytochroom P450-niveau, waar de meeste andere anti-epileptica deze wel geven. Dit is direct ook het enige noemenswaardige voordeel van zonisamide. Het middel is nog niet goed vergeleken met andere add-on middelen, verder is het is duur en kan ernstige bijwerkingen op de huid veroorzaken (Stevens-Johnsonsyndroom). De toepassing van zonisamide blijft beperkt tot bijzondere situaties.

Retigabine (Trobalt®)
Retigabine is het enige anti-epilepticum dat neuronale kaliumkanalen opent. Hierdoor wordt de rustmembraanpotentiaal van het neuron gestabiliseerd.26 Het Zorginstituut Nederland adviseert dat retigabine kan worden toegepast als adjuvans als een van de laatste therapeutische opties na onvoldoende effect van, of intolerantie voor, andere add-on anti-epileptica, omdat het meer bijwerkingen geeft.4 Ons argument om retigabine niet in de prullenbak te deponeren, maar op de reservebank te houden, is het werkingsmechanisme. Opening van kaliumkanalen lijkt een veelbelovend aangrijpingspunt voor andere neurologische aandoeningen, waaronder migraine, neuropathische pijn, tinnitus, IBS en neurodegeneratieve aandoeningen zoals ALS en Alzheimer. De effectiviteit van het middel bij andere aandoeningen is nog in onderzoek.27

Everolimus (Afinitor®, Votubia®) en temsirolimus (Torisel®)
Jaarlijks worden ongeveer tweeduizend patiënten gediagnostiseerd met het niercelcarcinoom. Dit is ongeveer twee procent van alle oncologische tumoren. De behandeling van niercelkanker bestaat primair uit chirurgie en radiotherapie. Pas bij een recidief en metastasering komt systemische therapie met medicatie aan bod. Welk middel wordt gekozen, hangt vooral af van de prognose van de patiënt. Behandeling met het orale everolimus komt volgens de huidige richtlijn in aanmerking bij patiënten met een gunstige of matige prognose, ná eerdere behandeling met sunitinib of bevacizumab en interferon alfa. Temsirolimus kan eenmaal per week per intraveneus infuus worden gegeven aan patiënten met een ongunstige prognose.28 Deze middelen verdienen de plaats op de reservebank omdat ze niet als primaire behandeling worden ingezet bij oncologische aandoeningen, maar pas in een later stadium. Daarnaast worden ze gebruikt als reservemiddel ter profylaxe van afstotingsreacties bij orgaantransplantaties of bij de behandeling van zeldzame aandoeningen. De plaats in de behandeling bij gemetastaseerd niercelcarcinoom is onveranderd ten opzichte van de situatie in 2011.29 Everolimus heeft daarnaast, in combinatie met exemestaan, een plaats bij een recidief of progressie van gevorderd hormoonreceptor-positief HER2-negatief mammacarcinoom, na behandeling met een aromataseremmer (anastrozol of letrozol). Everolimus kan in een veel lagere sterkte en dosering (Certican®) ook worden ingezet ter profylaxe van de acute afstotingsreactie van nier-, hart- en levertransplantaten, wanneer azathioprine of mycofenolaatmofetil niet kunnen worden toegepast. Tot slot kan everolimus worden gebruikt bij de zeldzame subependymale reuscel-astrocytomen (SEGA). Dit zijn goedaardige tumoren die kunnen voorkomen in de hersenen bij patiënten met tubereuze sclerosis complex (TSC) ofwel de ziekte van Bourneville-Pringle.4

Caspofungine (Cancidas®), anidulafungine (Ecalta®) en micafungine (Mycamine®)
Het is niet verwonderlijk dat nieuwe antibiotisch werkende geneesmiddelen vrijwel standaard op de reservebank belanden. Niet vanwege het gebrek aan aangetoonde effectiviteit, maar om een effectief alternatief achter de hand te hebben voor het geval resistentie mocht toeslaan op het eerstekeusmiddel. De echinocandinen, vertegenwoordigd door caspofungine, anidulafungine en micafungine, vormen een vrij nieuwe groep antimycotica, die werken door remming van een enzymcomplex in de celwand van schimmelcellen, hetgeen uiteindelijk leidt tot lyse van de cel.30
De echinocandinen zijn geregistreerd voor de behandeling van invasieve Candida- en Aspergillus-infecties. Bij deze infecties is fluconazol het middel van eerste keus. Indien de patiënt ernstig ziek en/of hemodynamisch instabiel is of is voorbehandeld met een azool, gaat de voorkeur uit naar een echinocandine, zoals caspofungine of anidulafungine. Voor micafungine is minder bewijs voorhanden, waardoor dit middel niet wordt aanbevolen.4 Het oordeel dat we in 2011 over de echinocandinen velden, geldt nog steeds. De groep is zeker een aanwinst voor het bestaande arsenaal en biedt in bepaalde gevallen voordelen. In het geval van antibiotica koesteren we dergelijke middelen echter bij voorkeur op de reservebank.

De grauwe middenmoot

Apixaban (Eliquis®)
‘Apixaban, hebben we er wat an?’ Luidde een half decennium geleden de titel van onze plaatsbepaling voor de factor Xa-remmer apixaban.31 Op deze vraag kunnen we nog steeds geen helder antwoord geven. De geneesmiddelgroep van de direct werkende orale anticoagulantia (DOAC’s) is de afgelopen jaren doorgebroken met betrekking tot het aantal voorschriften en niet voor niets riepen wij twee en drie jaar geleden de andere vertegenwoordigers rivaroxaban en dabigatran uit tot blockbusters in ons overzichtsartikel.32 33 Apixaban, de derde vertegenwoordiger uit deze geneesmiddelgroep, is er tot op heden niet echt in geslaagd een opvallende rol te spelen op het DOAC-feestje. De drie middelen zijn nog steeds niet in een direct vergelijkend onderzoek naast elkaar langs de meetlat gelegd. Voor dabigatran is inmiddels een antidotum beschikbaar dat in de loop van 2016 op de markt zal verschijnen.34
Rivaroxaban kan eenmaal daags worden gedoseerd en mag, behalve voor de preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) na een electieve heup- of knievervanging, de preventie van CVA en embolie bij atriumfibrilleren en de behandeling en preventie van diep-veneuze trombose en pulmonale embolie, óók – in combinatie met ASA óf ASA plus clopidogrel of ticlopidine – voor de preventie van atherotrombotische complicaties na een acuut coronair syndroom (ACS) worden voorgeschreven.4 Apixaban heeft geen enkel in het oog springend voordeel en wordt daarom door ons bestempeld tot de grauwe middenmoot.

Silodosine (Silodyx®)
De effecten van medicatie bij plasklachten ten gevolge van benigne prostaathyperplasie (BPH) zijn zeer bescheiden. In de meeste gevallen geven medicijnen wel een statistisch significante verbetering ten opzichte van placebo, maar wordt dit verschil klinisch niet relevant geacht. De NHG-standaard Mictieklachten bij mannen, beschouwt alfablokkers als middelen van eerste keuze en raadt aan te kiezen voor een goedkoop middel met een gereguleerde afgiftevorm, zoals tamsulosine en alfuzosine, aangezien alle alfablokkers nagenoeg even effectief en veilig zijn.35 Silodosine is de zoveelste alfablokker en heeft geen voordelen boven andere beschikbare middelen in deze groep.36 De ervaring die de afgelopen vijf jaar met het middel is opgedaan, heeft aan het kleurloze imago niets veranderd.

De voorhoede

Denosumab (Prolia®)
Bisfosfonaten vormen de ruggengraat van de behandeling van osteoporose. Wel een vrij zwakke ruggengraat, want het aantal patiënten dat met deze middelen jarenlang behandeld moet worden om één fractuur te voorkomen, is groot en de therapietrouw is bedroevend: ongeveer de helft van de bisfosfonaatgebruikers staakt zijn of haar medicatie binnen een jaar.37 In klinische onderzoeken is de effectiviteit van de bisfosfonaten en het in 2011 geïntroduceerd monoklonale antilichaam voor de RANK-L-receptor denosumab vergelijkbaar.38 Gezien de slechte therapietrouw op bisfosfonaten en het eenvoudige doseerregime van denosumab (eens per half jaar een subcutane injectie), zou in de praktijk een beter behandelingsresultaat van denosumab ten opzichte van de bisfosfonaten voorstelbaar kunnen zijn. Dit theoretische voordeel is echter nog niet door wetenschappelijk praktijkonderzoek bewezen. De NHG-standaard Fractuurpreventie geeft daarom, vanwege lagere kosten en een ruimere ervaring, nog de voorkeur aan de bisfosfonaten alendroninezuur en risedroninezuur boven denosumab.13 Ondanks deze bescheiden positie in de richtlijn groeit het aantal gebruikers van denosumab al jaren hard, terwijl het aantal mensen dat een bisfosfonaat gebruikt dalende is.39 Het onderzoek naar de redenen van therapieontrouw en de inspanningen om het gedrag hiervan bij bisfonaatgebruikers te verbeteren ten spijt, zal deze trend ten gunste van denosumab vermoedelijk nog wel doorzetten. Tot de blockbusters kunnen we het middel nog niet rekenen, maar in de voorhoede heeft het zeker een plaats.

Romiplostim (NPlate®)
Idiopatische trombocytopenische purpura (ITP) is een auto-immuunziekte, waarbij de trombocyten (bloedplaatjes) versneld worden afgebroken in de milt en de lever door antistoffen die zich hechten op het oppervlak ervan. Hierdoor ontstaan, afhankelijk van de ernst, kleine puntvormige huidbloedingen (petechiën) en slijmvliesbloedingen tot bloedingen in het maagdarmkanaal en in de hersenen. In de eerste lijn wordt ITP behandeld met corticosteroïden. Indien patiënten hierop niet reageren, kan een splenectomie (verwijdering van de milt) worden overwogen. Romiplostim werkt, in tegenstelling tot de andere middelen die gebruikt worden bij ITP waarbij juist de afbraak van de trombocyten wordt verminderd, door stimulering van de aanmaak van nieuwe trombocyten.40 ITP is een zeldzame aandoening en om die reden is romiplostim als weesgeneesmiddel geregistreerd. Romiplostim moet subcutaan worden toegediend. Inmiddels is er ook een oraal middel tegen ITP beschikbaar, namelijk eltrombopag (Revolade®). Het grote nadeel van beide middelen is dat ze niets doen aan de oorzaak van de ITP en dus levenslang gebruikt zouden moeten worden. Dit gegeven legt de fabrikanten geen windeieren. Romiplostim werd in Nederland in 2014 door 143 patiënten gebruikt en was goed voor een jaaromzet van ruim vijf miljoen euro.41

De blockbusters

Ticagrelor (Brilique®)
De P2Y12-remmers, waaronder clopidogrel, prasugrel en ticagrelor, behoren al jaren tot de hoekstenen van de medicamenteuze behandeling van het acuut coronair syndroom (ACS). Aanbevolen wordt om een P2Y12-remmer zo snel mogelijk toe te voegen aan acetylsalicylzuur en gedurende twaalf maanden door te gebruiken.42 In het groot opgezette Platelet inhibition and patient outcomes (PLATO)-onderzoek, is de effectiviteit van ticagrelor en clopidogrel vergeleken.43  44 Op de primaire eindpunten cardiovasculaire dood, myocardinfarct en beroerte liet ticagrelor een relatief lager risico zien van zestien procent, vergeleken met clopidogrel, over de studieduur van twaalf maanden. In absolute termen bereikten in de ticagrelorgroep bijna twee procent minder patiënten het gezamenlijke primaire eindpunt dan in de clopidogrelgroep. Bij ticagrelor kwamen iets vaker minder ernstige bloedingen voor dan bij clopidogrel. Prima resultaten, vonden we vijf jaar geleden ook al.45 De NHG-standaard Acuut Coronair Syndroom durft het nog niet aan om een duidelijke keuze te maken voor een voorkeurs-P2Y12-remmer en laat de keuze over aan de cardioloog. De internationale richtlijn van de European Society of Cardiology uit 2015 heeft wel een duidelijke voorkeur voor ticagrelor.46 Deze richtlijn wordt in de praktijk ook door Nederlandse cardiologen aangehouden. Ticagrelor heeft zich dus een plaats verworven als voorkeurs-P2Y12-remmer. Gezien de – alleen in Nederland al – ongeveer vijftigduizend nieuwe patiënten per jaar met een coronaire hartziekte, zal dit middel de kas van de fabrikant in de komende jaren waarschijnlijk goed weten te spekken.

Conclusie
De door Pharma Selecta in 2011 beschreven geneesmiddelintroducties hebben in de afgelopen vijf jaar een wisselend succes gekend. Opvallend is dat nieuwe diabetesmiddelen van de laatste jaren nauwelijks doordringen in de richtlijnen, terwijl bij de cardiovasculaire aandoeningen de nieuwere middelen wél succesvol zijn. De marketingafdeling van de farmaceutische industrie is dus duidelijk niet alléén verantwoordelijk voor een succesvolle introductie. Een aantal introducties is voor de behandeling van vrij zeldzame indicaties. Deze middelen worden meestal opgenomen in de behandelrichtlijn, vanwege het ontbreken van een andere therapie. De ontwikkeling van me-too’s wordt door de markt vaak afgestraft met een beperkt aantal voorschriften. Het blijft van groot belang om ook na registratie onderzoek te blijven doen naar de veiligheid en effectiviteit van een geneesmiddel in de praktijk.

Literatuur
1 NICE Guideline Type 2 diabetes in adults: management [NG28] Published date: December 2015.
2 Rutten GEHM, De Grauw WJC et al. NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening). Huisarts Wet 2013;56(10):512-525.
3 Idskes MK, Ven LI van de. Exenatide met verlengde afgifte, Bydureon® eenmaal per week, minstens zo werkzaam, iets minder Bywerking. Pharm Sel 2011;27:99-103.
4 Farmacotherapeutisch Kompas. www.farmacotherapeutischkompas.nl
5 Egan AG, Blind E et al. Pancreatic Safety of Incretin-Based Drugs — FDA and EMA Assessment. N Engl J Med 2014;370:794-797.
6 Persbericht Public Citizen 22 maart 2013. http://www.citizen.org/pressroom/pressroomredirect.cfm?ID=3850
7 Ensing HT, Idskes MK. Asenapine; lang niet gek! Pharm Sel 2011;27:82-88.
8 http://www.ema.europa.eu/ Sycrest, asenapine. Geraadpleegd 13 december 2015.
9 Persbericht tapentadol http://www.gezondheidskrant.nl/20201/tapentadol-voorgesteld-als-nieuwe-geneesmiddelenklasse-mor-nri/
10 Blaauw SR. Tapentadol; meer mens met minder mu. Pharm Sel 2011;27:48-51.
11 De Jong L, Janssen PGH et al. NHG-Standaard Pijn 2015. https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-pijn
12 Integraal Kankercentrum Nederland. Richtlijn pijn 2010, http://www.oncoline.nl/pijn Geraadpleegd 13 december 2015.
13 Elders PJM, Dinant GJ et al. NHG-Standaard Fractuurpreventie (tweede herziening). Huisarts Wet 2012;55(10):452-458.
14 Janse AHJ, Idskes MK. Lasofoxifeen en bazedoxifeen; baan- of beenbrekend? Pharm Sel 2011;27:18-23.
15 Ven LI van de, Idskes MK. Icatibant en conestat alfa; verkorten van de duur van symptomen bij erfelijk angio-oedeem. Pharm Sel 2011;27:32-35.
16 GIP-databank. Middelen bij hereditair angio-oedeem. https://www.gipdatabank.nl/databank.asp. Geraadpleegd 29 december 2015
17 Stolk LML, Bruggeman RW.G. Fingolimod; eerste orale therapie bij multiple sclerose. Pharm Sel 2011;27:96-98.
18 Persbericht EMA 20 January 2012. European Medicines Agency starts review of Gilenya. http://www.ema.europa.eu/
19 Veiligheidswaarschuwing Gilenya. 2 mei 2012. Novartis. http://www.cbg-meb.nl/
20 Aanvullende veiligheidswaarschuwing Gilenya. 15 januari 2013. Novartis, http://www.cbg-meb.nl/
21 Nederlandse Vereniging voor Neurologie. CBO-Richtlijn multipele sclerose 2012. http://www.diliguide.nl/document/992/multiple-sclerose.html
22 NHG-Werkgroep Astma bij volwassenen en COPD, NHG-Standaard COPD (derde herziening). Huisarts Wet 2015;58(4):198-211.
23 Idzinga SF, Geleedst-de Vooght MMM. Roflumilast; geen opluchting, wel enige verlichting. Pharm Sel 2011;27:3-7.
24 Global initiative for chronic Obstructive Lund Disease (GOLD) Global Strategy fort he Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (updated 2015).
25 Geleedst-de Vooght MMM, Ensing HT. Zonisamide; aanval op bestaande add-on therapie? Pharm Sel 2011;27:38-41.
26 Janse AHJ, Rooijen-Schuurman KH van. Retigabine; veel bijwerkingen bij werking. Pharm Sel 2011;27:75-79.
27 https://clinicaltrials.gov/ct2/home
28 Integraal Kankercentrum Nederland. Richtlijn niercelcarcinoom. http://www.oncoline.nl/niercelcarcinoom Geraadpleegd 29 december 2015.
29 Maring JG. Everolimus en temsirolimus bij niercelcarcinoom; nog niet het einde... Pharm Sel 2011;27:26-29.
30 Stolk LML, Beld KHM. Echinocandinen bij schimmelinfecties; goede keuze of drie teveel? Pharm Sel 2011;27:42-45.
31 Rooijen-Schuurman KH van, Blaauw SR. Apixaban; hebben we er wat an? Pharm Sel 2011;27:59-62.
32 Lüers JFJ. Terugblik op de introducties van geneesmiddelen uit 2008; vijf jaar ervaring blijkt meestal niet genoeg om het kaf van het koren te scheiden. Pharm Sel 2012;28:95-100.
33 Lüers JFJ. Geneesmiddelintroducties van vijf jaar geleden; de reservebank is goed gevuld. Pharm Sel 2013;29:79-84.
34 Nieuwsbericht CBG, 29 september 2015. http://www.cbg-meb.nl/actueel/nieuws/2015/09/29/positief-advies-voor-antidotum-antistollingsmiddel-pradaxa
35 Blanker MH, Breed SA et al. NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen. Huisarts Wet 2013(3):56:114-122.
36 Bruggeman RWG, Harkes-Idzinga SF. Silodosine; geen klaterende verbetering. Pharm Sel 2011;27:66-68.
37 Netelenbos JC, Geusens PP, Ypma G, Buijs SJ. Adherence and profile of non-persistence in patients treated for osteoporosis-a large-scale, long-term retrospective study in The Netherlands. Osteoporos Int 2011;22:1537-1546.
38 Drossaart PE. Denosumab; meer bot voor een prikkie. Pharm Sel 2011;27:14-17.
39 GIP databank. Botstructuur en botmineralisatiebeïnvloedende middelen. https://www.gipdatabank.nl/databank.asp Geraadpleegd 29 december 2015.
40 Beld KHM, Bosman J. Romiplostim; een welkome aanvulling in de behandeling van ITP. Pharm Sel 2011;27:8-11.
41 GIP databank. Overige systemische haemostatica. https://www.gipdatabank.nl/databank.asp Geraadpleegd 29 december 2015.
42 Rutten FH, Bakx JC et al. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (eerste herzienin),.Huisarts Wet 2012;55(12):564-570.
43 James S, Akerblom A, Cannon CP et al. Comparison of ticagrelor, the first reversible oral P2Y12-receptor antagonist, with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: rationale, design, and baseline characteristics of the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Am Heart J 2009;157:599-605.
44 Lindholm D, Varenhorst C et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome with or without revascularization: results from the PLATO trial. Eur Heart J 2014;35:2083-2093.
45 Ensing HT, Janse AHJ. Ticagrelor; reversibel tegen plakkende plaatjes. Pharm Sel 2011;27:51-55.
46 European Society of Cardiology 2015: ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. Published August 29, 2015.