Rivaroxaban of Aspirine bij verlengde behandeling veneuze trombo-embolie?

Bert Boer en Inge Bazuin, apothekers in opleiding tot specialist

september 2017

Waarom dit onderzoek?
Veel patiënten met diepveneuze trombose (DVT) komen na de eerste behandelperiode van zes tot twaalf maanden in aanmerking voor een verlengde antistollingstherapie op basis van het risico op een recidief. Het is onbekend of het beter is om te behandelen met een lage intensiteit anticoagulatie, zoals rivaroxaban dan wel met acetylsalicylzuur.

Onderzoeksvraag
Is zowel een dosis van rivaroxaban 10 of 20 mg superieur aan acetylsalicylzuur 100 mg als profylaxe van recidief trombo-embolie en is er geen groter bloedingsrisico?

Hoe werd dit onderzocht?
In een gerandomiseerde, dubbelblinde studie zijn 3396 patiënten met DVT behandeld met rivaroxaban 10 mg, 20 mg of acetylsalicylzuur 100 mg per dag, gedurende een behandelperiode van zes tot twaalf maanden. In deze periode is gekeken naar de primaire uitkomst: het optreden van fataal of niet-fataal recidief DVT. De belangrijkste veiligheidsuitkomst was een ernstige bloeding.

Belangrijkste resultaten
De primaire uitkomst werd vastgesteld bij 17 (1,5%) van de 1107 patiënten die rivaroxaban 20 mg gebruikten, bij 13 (1,2%) van de 1127 patiënten die rivaroxaban 10 mg gebruikten en bij 50 (4,4%) van de 1131 patiënten die acetylsalicylzuur 100 mg gebruikten. Zowel rivaroxaban 20 mg als 10 mg zijn superieur aan acetylsalicylzuur 100 mg in het voorkomen van de primaire uitkomsten met een respectievelijke hazardratio van 0,34 (95%CI 0,20-0,59) en 0,26 (95%CI 0,14-0,47). Ernstige bloedingen werden bij de gebruikers van rivaroxaban 20 mg, 10 mg en acetylsalicylzuur 100 mg vastgesteld: respectievelijk 0,5, 0,4 en 0,3%.

Conclusie
Rivaroxaban (10 mg en 20 mg) is effectiever in het voorkomen van recidief DVT dan acetylsalicylzuur 100 mg met daarbij een vergelijkbaar bloedingsrisico met acetylsalicylzuur.

Consequenties voor de praktijk
In Nederland wordt bij de eerste episode secundaire of idiopathisch DVT respectievelijk tot drie of zes maanden behandeld met vitamine K-antagonisten. Volgens de richtlijn Antitrombotisch Beleid kan er bij recidieven worden doorbehandeld met vitamine K-antagonisten, waarbij het bloedingsrisico wordt afgewogen tegen de kans op een recidief DVT. Bij doorbehandeling is vrijwel nooit acetylsalicylzuur geïndiceerd. De klinische toegevoegde waarde met de vergelijking van acetylsalicylzuur is dus gering. Deze studie laat wel zien dat bij doorbehandeling er een plaats kan zijn voor rivaroxaban 10 of 20 mg, wat overeenkomt met het advies in de richtlijn.

Literatuur
Weitz I et al. Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2017;376:1211-1222.
Richtlijn Antitrombotisch Beleid, 2015. Nederlandse Internisten Vereniging. https://internisten.nl/sites/internisten.nl/files/Richtlijn%20Antitrombotisch%20beleid_def.pdf