Gunstige effecten bij RA door toevoeging van prednisolon aan methotrexaat

Vera Kuipers, apotheker in opleiding tot specialist

december 2017

Waarom dit onderzoek? 
De toepassing van biologische disease-modifying antirheumatic drugs (bDMARD’s) bij patiënten met reumatoïde arthritis (RA) heeft geleid tot betere controle over de ziekte en verhoogde kwaliteit van leven. Nadelen ten opzichte van conventionele synthetische DMARD’s zijn hogere kosten en een verhoogd risico op infecties. Bij eenderde van de patiënten geeft behandeling met een bDMARD geen klinische verbetering. In deze post-trial follow-up is onderzocht of de initiële positieve effecten van de toevoeging van 10 mg prednisolon aan methothrexaat (MTX) op ziekteactiviteit ook op lange termijn blijven bestaan. Hiermee zou de behandelingsstrategie van RA geoptimaliseerd kunnen worden en het starten van een bDMARD uitgesteld of voorkomen kunnen worden.

Onderzoeksvraag 
Wat zijn de effecten van toevoeging van 10 mg prednisolon aan MTX op het moment van het starten van de eerste bDMARDS, het ontstaan van glucocorticosteroïd gerelateerde comorbiditeiten en radiografische uitkomsten?

Hoe werd dit onderzocht? 
Dit werd onderzocht in de twee jaar durende, dubbelblind, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde Computer-Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis (CAMERA-II) trial. MTX-naïeve RA-patiënten kregen een behandeling met MTX+10 mg prednisolon of MTX+placebo. Gedurende de trial werd gestreefd naar remissie en tijdens de follow-up werd getracht de prednisolon af te bouwen en indien mogelijk te stoppen. Retrospectief is er gekeken naar het gebruik van prednisolon en bDMARD, glucocorticosteroïde comorbiditeiten. De radiografie van handen en voeten werd beoordeeld met de Sharp v/d Heijde-score. De dichotome gegevens zijn getest met de Fisher’s exact-test en de continue data met de Mann-Whitney U-test.

Belangrijkste resultaten 
Bij 218 van de 236 patiënten heeft er een follow-up plaats gevonden. Bij de start van de CAMERA-II trial was de gemiddelde leeftijd 55 en 53 jaar in respectievelijk de MTX+ prednisolongroep en de MTX+placebogroep. In de eerst genoemde groep was het percentage vrouwen 60% en in de tweede groep 61%. De helft van de totale MTX+prednisolongroep was na één jaar gestopt met prednisolon en 79% aan het einde van de follow-up periode (11,8 jaar). Significant minder patiënten zijn met een bDMARD gestart uit de voormalige MTX+prednisolongroep ten opzichte van de MTX+placebogroep (respectievelijk 31% en 50%, p=0,003). De mediane erosiescore twee jaar na de trial was voor de MTX+prednisolongroep 0 (range 0-0) ten opzichte van 0 (range 0-2) voor de MTX+placebogroep (p=0,002). Verschillen in cardiovasculaire comorbiditieiten (n=13 t.o.v. n=8) en dood (n=10 t.o.v. n=6) zijn gezien bij de MTX+prednisolongroep ten opzichte van de MTX+ placebogroep, maar dit was niet significant. De verschillen in glucocorticosteroïd gerelateerde comorbiditeiten waren niet significant.

Belangrijkste conclusies 
Gezien de uitkomsten van de follow-up van de CAMARA-II trial lijkt het aannemelijk dat een vroegtijdige behandeling van RA-patiënten met MTX+10 mg prednisolon leidt tot het later starten van een bDMARD en betere radiografische uitkomsten. De behandeling lijkt niet gepaard te gaan met een verhoogde kans op glucocoticosteroïde comorbiditeiten.

Consequenties voor de praktijk 
Bij RA-patiënten zou men in overweging kunnen nemen vroegtijdig een behandeling te starten met MTX+10 mg prednisolon. Hierdoor kan later gestart worden met een 
bDMARD en lijken de langetermijneffecten op de ziekteactiviteit gunstig. Echter, in de folluw-up is er een open label setting ontstaan, waarbij de reumatologen verschillende anti-reumatische middelen hebben voorschreven, waardoor deze effecten vertekend kunnen zijn. Daarnaast moet de klinische relevantie van de cardiovasculaire comorbiditeiten van prednisolon nog verder onderzocht worden.

Literatuur
Safy M et al. Long-term outcome is better when a methotrexate-based treatment strategy is combined with 10 mg prednisone daily: follow-up after the second Computer-Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis trial. Br Med J 2017 april 27.