De optimale duur van dubbele antistolling met acetylsalicylzuur en clopidogrel na ischemische beroerte of TIA [1]
Laura Erkel-Noordhof en Sama Eshoo, apothekers in opleiding tot specialist
juli-augustus 2019
Waarom dit onderzoek?
Eerdere studies laten de rol van trombocytenaggregatieremmers in de secundaire preventie van een ischemische beroerte (herseninfarct) of transient ischemic attack (TIA) zien.[2-4] De plaats van dubbele ontstolling (DAPT) met acetylsalicylzuur en clopidogrel in vergelijking met acetylsalicylzuurmonotherapie is nog onzeker. Data over de optimale gebruiksduur van DAPT met het oog op de werkzaamheid en veiligheid zijn niet eenduidig.
Onderzoeksvraag
Hoe verhouden de werkzaamheid en veiligheid zich met de gebruiksduur van acetylsalicylzuur en clopidogrel (A+C) in vergelijking met acetylsalicylzuur (A)-monotherapie?
Hoe werd dit onderzocht?
Tien gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) van in totaal 15.434 patiënten (64,0 [±3,4] jaar, 61,1% man) werden geselecteerd voor de meta-analyse. De RCT’s vergeleken DAPT (behandeling A+C) met A-monotherapie bij patiënten met een doorgemaakt herseninfarct (drie onderzoeken) en een doorgemaakt herseninfarct of TIA (zeven onderzoeken). De behandeling werd bij de meeste studies binnen 72 uur na vaststelling gestart. De analyses werden gestratificeerd naar duur van de DAPT (kort: <1 maand, intermediair: <3, en lang: >3 maanden). De maat voor de werkzaamheid was een terugkerende ischemische beroerte. De veiligheid werd vastgesteld op basis van een grote bloeding. Secundaire uitkomsten bedroegen dood door alle oorzaken en grote cardiovasculaire voorvallen. Uitkomsten werden benaderd als relatief risico (RR) met een 95% betrouwbaarheidsinterval.
Belangrijkste resultaten
Werkzaamheid – Kortdurende en intermediaire behandelingen met A+C verlagen beide significant het risico op een terugkerende ischemische beroerte in vergelijking met A-monotherapie (RR 0,53 [0,37-0,78] respectievelijk RR 0,72 [0,58-0,90]), terwijl een langdurige behandeling geen significant verschil geeft tussen beide groepen (RR 0,81 [0,63-1,04]).
Veiligheid – Intermediaire en langdurige behandelingen met A+C geven een significant verhoogd risico op grote bloedingen (RR 2,58 [1,19-5,60] respectievelijk RR 1,87 [1,36-2,56]). Een kortdurende behandeling heeft een vergelijkbaar risico op grote bloedingen als A-monotherapie (RR 1,82 [0,91-3,62]). Een hoger optreden van dood door alle oorzaken werd alleen gezien bij langdurig gebruik van A+C, maar dit resultaat was niet significant.
Belangrijkste conclusies
Kortdurende behandeling met A+C is effectiever en even veilig als het gebruik van A-monotherapie bij patiënten met een acute ischemische beroerte of TIA. Langdurige DAPT geeft een verhoogd risico op bloedingen in vergelijking met monotherapie. Vanwege ontoegankelijke patiëntgegevens konden subanalyses van de gemeten uitkomsten voor de indicaties doorgemaakt herseninfarct en TIA niet uitgevoerd worden. Op basis van deze studies kan er daarom vooralsnog geen verschil in behandeling gemaakt worden.
Consequenties voor de praktijk
De risicoreductie van een terugkerende ischemische beroerte lijkt beperkt te zijn tot kortdurende DAPT, wat correspondeert met het grootste risico op een voorval in de eerste dagen tot eerste maand. Bij patiënten met een hoog risico op een terugkerende ischemische beroerte en een laag bloedingsrisico kan een intermediaire gebruiksduur overwogen worden. De werkzaamheid van langdurige DAPT kan beïnvloed zijn door een beperkte statistische power en late start van de behandeling. Langdurige DAPT moet daarom verder onderzocht worden in klinische trials. De gegevens suggereren dat DAPT binnen 12-24 uur na een voorval gestart moet worden.
Literatuur
1. Rahman H, Khan SU, Nasir F, Hammad T, Meyer MA, Kaluski E. Optimal Duration of Aspirin Plus Clopidogrel After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke 2019;50:947-953.
2. Rothwell PM, Algra A, Chen Z, Diener HC, Norrving B, Mehta Z. Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient isch- aemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. Lancet 2016;388:365–375. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30468-8.
3. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: col- laborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849–1860.
4. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocar- dial infarction, and stroke in high risk patients. Br Med J 2002;324:71–86. doi: 10.1136/bmj.324.7329.71.