Effect op cardiovasculaire problemen en bloeding bij één maand duale plaatjesremming gevolgd door clopidogrel versus twaalf maanden therapie bij PCI

Anil Sewratan, apotheker in opleiding tot specialist
november 2019

Waarom dit onderzoek?
Het kort belasten van patiënten die een percutane coronaire interventie (PCI) hebben gehad met een drug eluting stent en dubbele plaatjesremming (dual antiplatet therapy, DAPT) kan als voordeel hebben dat de kans op grote bloeding en cardiovasculaire gebeurtenissen vermindert. Omdat hier discussie over is, is dit in de meeste protocollen nog niet het geval.

Onderzoeksvraag
Is het geven van één maand DAPT niet inferieur vergeleken met een therapie van twaalf maanden DAPT met acetylsalicylzuur en clopidogrel ten aanzien van cardiovasculaire en bloedingsproblemen?

Hoe werd dit onderzocht?
Aan dit STOPDAPT-2 multicenter open-label, onderzoeker geblindeerde, gerandomiseerde, klinische onderzoek namen 3045 patiënten deel in 90 ziekenhuizen in Japan. Ze werden gerandomiseerd voor één maand DAPT gevolgd door clopidogrel als monotherapie, of twaalf maanden DAPT met acetylsalicylzuur en clopidogrel als duale plaatjesremming. Bij de deelnemende patiënten werd een cobalt-chroom everolimus-eluting stent gebruikt (CoCr-EES). Het primaire eindpunt was een combinatie van cardiovasculaire dood, myocardinfarct, ischemie of hemorragische beroerte en stenttrombose bij twaalf maanden. Secundaire cardiovasculaire eind was een samenstelling van hartdood, hartinfarct, ischemie of hemorragische beroerte, stenttrombose en grote en kleine bloedingen. Hazard ratio’s werden berekend met het Cox proportional hazards model. Indien noninferieuriteit kon worden aangetoond, werd er vervolgens een superieuriteitsanalyse gedaan.

Belangrijkste resultaten
Uit de resultaten blijkt dat de DAPT gedurende één maand niet inferieur en ook superieur is aan de DAPT van twaalf maanden. Van het gecombineerde primaire eindpunt vonden er bij 2,36% van de patiënten events in de één maand DAPT plaats vergeleken met 3,70% in de andere groep, met een absoluut verschil van -1,34% (95%BI -2,5 tot -0,11) en een HR-ratio van 0,64 (95%BI 0,42-0,98). Bovenstaand verschil was statistisch significant (p<0,001), zowel voor het niet-inferieur als voor het superieur zijn (p=0,04).
Wat betreft het secundaire cardiovasculaire eindpunt zien we dat er sprake is van 1,96% bij één maand DAPT en 2,51% in de twaalf maanden DAPT met een absoluut verschil van -0,55% (95%BI -1,62 - 0,52) en een HR van 0,79 (95%BI 0,49-1,29). Statistisch significant voor niet-inferieuriteit (p=0,005), maar niet voor superieuriteit (p=0,34).
De grote secundaire bloedingen vonden plaats bij 0,41% in de groep van één maand DAPT vergeleken met 1,54% in de groep met twaalf maanden, met een absoluut verschil van -1,13% (95%BI -1,84 tot -0,42) en een HR van 0,26 (95%BI 0,11-0,64) met p=0,004 voor superieuriteit.

Consequenties voor de praktijk
Onder mensen die een PCI ondergaan, vinden minder cardiovasculaire en bloedingsproblemen plaats bij het toedienen van clopidogrel voor één maand als monotherapie vergeleken met behandeling van acetylsalicylzuur met clopidogrel gedurende twaalf maanden. Uit deze studie lijkt het dat het korter toedienen van DAPT niet inferieur en wel superieur is. Als kanttekening moet geplaatst worden dat dit onderzoek alleen in Japan heeft plaatsgevonden. De vraag is of het geëxtrapoleerd mag worden naar andere populaties. Ook zijn er tekortkomingen van deze studie te noemen, zoals onder andere de gebruikte plaatjesaggregatieremmers, de soort stent en de open-labelopzet. Er is meer onderzoek nodig in andere populaties om een uitspraak te kunnen doen en eventueel de protocollen te veranderen.

Literatuur
Watanabe H, Domei T, Morimoto T, Natsuaki M et al. Effect of 1-month dual antiplatelet therapy followed by clopidogrel vs 12-month dual antiplatelet therapy on cardiovascular and bleeding events in patients receiving PCI the STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. JAMA 2019;321(24):2414-2427.