Effectiviteit en veiligheid van eerstelijns antihypertensiva
Shahrzad Emami en Frank Hofland, apothekers in opleiding tot specialist
april 2020
Waarom dit onderzoek
Patiënten en artsen hebben keuze uit een breed scala aan bloeddrukverlagers om hoge bloeddruk te behandelen, maar er zijn weinig aanwijzingen welke van die middelen de voorkeur hebben voor het starten van de behandeling. Tot op heden zijn er geen studies die de verschillende klassen van deze middelen hebben vergeleken. Dit onderzoek is ontwikkeld om het effect en veiligheid van verschillende bloeddrukverlagers als initiële therapie te vergelijken.
Onderzoeksvraag
Welke bloeddrukverlager heeft de voorkeur voor de behandeling van hoge bloeddruk bij patiënten die geen co-morbiditeit hebben?
Methode
Het ontwerp van de studie is een observationeel onderzoek op grote schaal. De onderzoekspopulatie bestond uit patiënten uit Japan, Zuid-Korea, Duitsland en Amerika die voor het eerst behandeld werden met een thiazidediureticum, ACE-remmers, angiotensine-II (ATII) receptorblokkers, dihydropyridine calciumantagonisten (dCCB’s) en niet-dihydropyridine calciumantagonisten (ndCCB’s). In totaal zijn 4,9 miljoen mensen geïncludeerd. De onderzoekers onderzochten drie primaire uitkomstmaten voor de effectiviteit (myocardinfarct, ziekenhuisopname voor hartfalen en beroerte) en 46 uitkomstmaten voor veiligheid. Om voor counfounding te corrigeren en om de balans tussen cohorten van de verschillende medicijnklassen te verbeteren, zijn propensity score-modellen met geregulariseerde regressie gebruikt.[1]
Belangrijkste resultaten
Wanneer werd vergeleken met ACE-remmers, bleken thiazidediuretica beter in het voorkomen van een myocardinfarct (HR 0,84; 95% BI 0,75-0,95), hospitalisatie door hartfalen (HR 0,83; 95% BI 0,74-0,95) en beroerte (HR 0,83; 95% BI 0,74-0,95). Ook bleken thiazidediuretica effectiever dan ndCCB’s op deze eindpunten (HR 0,70; 95% BI 0,59-0,81; HR 0,58; 95% BI 0,52-0,62 en HR 0,78; 95% BI 0,71-0,87 respectievelijk). Daarnaast lijken thiazidediuretica ook veiliger dan ACE-remmers en ndCCB’s. De onderzoekers vonden een verlaagde mortaliteit door alle oorzaken en cardiovasculaire mortaliteit ten opzichte van deze twee klassen. Het risico op hypokaliëmie is bij thiazidediuretica daarentegen significant hoger dan bij alle andere klassen antihypertensiva.
Belangrijkste conclusies
De auteurs concluderen dat het gebruik van thiazidediuretica gepaard gaat met een significant verlaagd risico op myocardinfarct, hospitalisatie door hartfalen en beroerte in vergelijking met ACE-remmers en ndCCB’s. Daarnaast geldt ook dat thiazidediuretica een beter veiligheidsprofiel hebben dan ACE-remmers en ndCCB’s. Het gebruik van ndCCB’s wordt door het ongunstige werkings- en bijwerkingenprofiel ontraden.
Consequenties voor de praktijk
De NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement adviseert om bij patiënten met een verhoogde bloeddruk en een verhoogd risico op cardiovasculaire complicaties te starten met een diureticum, een calciumantagonist, een ACE-remmer/ARB of een bètablokker.[2] De voorkeur bij een patiënt zonder verdere comorbiditeiten gaat op basis van dit artikel uit naar een thiazidediureticum.
Literatuur
1. Suchard MA, Schuemie MJ et al. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet 2019;394:1816-1826. Published Online October 24, 2019 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(19)32317-7 See Comment page 1782.
2. NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement, Nederlands Huisartsen Genootschap. Geraadpleegd op 1 januari 2020. Beschikbaar via: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/cardiovasculair-risicomanagement#idp335712