Effect profylactisch subcutaan scopolamine butylbromide op doodsreutel bij terminale patiënten

Ivona Brozina en Sahra Ebrahimkheil, apothekers in opleiding tot specialist
februari 2022

Waarom dit onderzoek?
Doodsreutel wordt beschreven als luidruchtige ademhaling, veroorzaakt door de aanwezigheid van slijm in de bovenste luchtwegen. Het is een veelvoorkomend symptoom bij terminale patiënten. Hoewel er wordt gesuggereerd dat terminale patiënten vanwege een verlaagd bewustzijn niet worden beïnvloed door doodsreutel, is het daadwerkelijke effect op de patiëntervaring onbekend. Familieleden en andere aanwezigen kunnen het geluid als stressvol en verontrustend ervaren, omdat ze het gevoel hebben dat de patiënt pijn ervaart en stikt. Niet-medicamenteuze behandeling van doodsreutel bestaat uit het herpositioneren van de patiënt en daarnaast het informeren en geruststellen van familieleden en andere aanwezigen. Het blijkt echter dat dit laatste niet altijd voldoende is om hun ervaring te verbeteren. Indien de niet-medicamenteuze behandeling faalt, bevelen de richtlijnen aan te starten met een anticholinergicum (atropine, glycopyrronium of scopolamine). Bewijs voor de effectiviteit van deze geneesmiddelengroep ontbreekt echter. Aangezien anticholinergica de slijmproductie verminderen en geen invloed hebben op het bestaande slijm, ontstaat de vraag of de profylactische toediening van een anticholinergicum mogelijk effectiever is.

Onderzoeksvraag
Vermindert de profylactische toediening van subcutaan scopolamine butylbromide het optreden van doodsreutel in de laatste levensfase?

Hoe werd dit onderzocht? 
Er werden 162 patiënten die waren opgenomen in één van de zes deelnemende hospices in Nederland, gerandomiseerd in twee groepen. Patiënten met een levensverwachting van drie of meer dagen, die zich bewust waren van het feit dat verblijf in het hospice zou duren tot de dood en in staat waren om de informatie over de studie te begrijpen, werden geïncludeerd. Patiënten werden uitgesloten indien ze een tracheotomie of tracheale canule hadden ondergaan, een systemisch anticholinergicum of octreotide gebruikten of leden aan een actieve luchtweginfectie. Wanneer was bepaald dat de patiënt in de laatste levensfase was en er nog geen sprake was van doodsreutel, werd in de ene groep viermaal daags 20 mg scopolamine butylbromide subcutaan toegediend, en in de andere groep placebo. Als primaire eindpunt werd in beide groepen onderzocht hoe vaak doodsreutel van graad 2 of hoger optrad. Hiervoor werd de schaal gebruikt die was opgesteld door Back et al. Dit werd gemeten op twee opeenvolgende tijdstippen met een interval van vier uur. De schaal bestaat uit vier categorieën: graad 0, geen reutel; 1: hoorbaar vlak bij de patiënt; 2: hoorbaar vanaf het bed-einde; 3: hoorbaar vanaf de deuropening. Secundaire eindpunten waren de tijd tussen het begin van de laatste levensfase tot het ontwikkelen van doodsreutel en het optreden van bijwerkingen die potentieel gerelateerd waren aan het gebruik van anticholinergica (rusteloosheid, droge mond, urineretentie).

Belangrijkste resultaten
Doodsreutel kwam significant minder voor in de scopolamine-butylbromidegroep (13%) in vergelijking met de placebogroep (27%) (verschil 14%: 95%BI 2-27; p=0,02). De analyse van de tijd tussen het begin van de laatste levensfase tot het ontwikkelen van doodsreutel liet een significant lager risico op doodsreutel zien in de scopolamine-butylbromidegroep, met een HR van 0,44 (95%BI 0,20-0,92; p=0,03; cumulatieve incidentie bij 48 uur: 8 versus 17%). In de interventiegroep trad rusteloosheid op bij 28% van de patiënten en in de placebogroep bij 23%. Droge mond bij 10 versus 15% en urineretentie bij 23 versus 17% respectievelijk.

Conclusie
Bij terminale patiënten vermindert het profylactisch toedienen van subcutaan scopolamine butylbromide significant het optreden van doodsreutel in vergelijking met placebo.

Consequenties voor de praktijk 
Het profylactisch, subcutaan toedienen van scopolamine butylbromide bij het optreden van doodsreutel in de laatste levensfase kan de ervaring van zowel de patiënt als de familie en andere aanwezigen verbeteren. Op dit moment is er echter geen bestaande gevalideerde ‘tool’ die de aanvang van de terminale fase kan beoordelen. Dit maakt het profylactisch toedienen van scopolamine butylbromide bij een terminale patiënt moeilijk. Ondanks deze tekortkoming, lijkt de interventie een toegevoegde waarde te hebben in de praktijk. Om deze reden is het advies om scopolamine butylbromide profylactisch toe te dienen bij terminale patiënten die doodsreutel ervaren.

Literatuur
Esch HJ van, Zuylen L van et al. Effect of Prophylactic Subcutaneous Scopolamine Butylbromide on Death Rattle in Patients at the End of Life The SILENCE Randomized Clinical Trial. JAMA 2021;326(13):1268-1276.