Osteoporose
Stand van zaken anno 2000 (deel 1)
E. Weening en L. Dorhout-Doude van Troostwijk, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie
Samenvatting
De therapeutische mogelijkheden voor de
behandeling en preventie van osteoporose zijn de laatste jaren sterk
toegenomen. Hiermee is tevens de discussie ontstaan over het doelmatig,
'evidence based', gebruik van deze middelen. Dit artikel beoogt een
samenvatting te geven van de meest recente ontwikkelingen en kan als
zodanig dienen als hulpmiddel voor het FTO. Het eerste deel van dit artikel
bespreekt de afzonderlijke middelen, waarbij de belangrijkste
onderzoeken worden belicht. In het tweede deel wordt de
corticosteroïd-geïnduceerde osteoporose besproken en wordt een uitgebreide
beschouwing op de NHG-standaard en het rapport van de Gezondheidsraad
gegeven. Praktische tips en tabellen ten bate van de voorlichting aan de
patiënt worden eveneens in het tweede deel besproken.
Abstract
The therapeutic possibilities for the treatment
and prevention of osteoporosis have increased sharply during the past few
years. This has also led to the discussion about the effective, evidence
based use of those drugs. This article aims to summarise the most recent
developments and may as such serve as an aid for the FTO
(Pharmacotherapeutic Consultations in the Netherlands). The first part
of this article discusses the various drugs, elucidating the most important
studies. The second part discusses corticosteroid-induced osteoporosis
and offers extensive considerations about the standard of the NHG (College
of General Practitioners in the Netherlands) and the report of the
Gezondheidsraad (Health Council of the Netherlands). The second part also
discusses practical tips and tables for patient education.
Pharm Sel 2000;16:98-102.
Keywords
osteoporose
Inleiding
Met de toenemende, vaak kostbare,
farmacotherapeutische mogelijkheden om osteoporose te behandelen is vanuit
het oogpunt van kostenbeheersing en doelmatig voorschrijven de behoefte aan
een richtlijn ontstaan. Zo verscheen in 1998 het rapport van de
Gezondheidsraad, waarin de preventie van aan osteoporose gerelateerde
fracturen op een brede wijze werd belicht.[1] Een jaar later verscheen
het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)met de NHG-standaard
Osteoporose.[2] Met name deze standaard bracht zeer veel discussie
teweeg omtrent de door de NHG gemaakte keuzes. Ook binnen de diverse
formularia (o.a. binnen de proeftuin Groningen) heeft osteoporose de volle
aandacht. Sinds enige maanden is nu ook het raloxifene aan het arsenaal
toegevoegd (dat werd lange tijd niet vergoed) en het heeft zich dankzij de
MORE-studie reeds een plaats in de discussie verworven.[3]
In het licht van dit krachtenspel wordt in dit artikel de stand van zaken geschetst met betrekking tot de therapeutische zin en onzin van de behandeling en/of preventie van osteoporose.
Pathofysiologie osteoporose
Osteoporose is een aandoening van het skelet die wordt gekarakteriseerd door een lage botmineraaldichtheid en een verlies van structuur van het bot met als gevolg een grotere kans op fracturen.[4] Osteoporose is een risicofactor voor het ontstaan van fracturen. De kans op een fractuur neemt toe met het toenemen van de ernst van de osteoporose. Osteoporose geeft op zichzelf geen klachten en wordt pas opgemerkt als een fractuur ontstaat.
Heup-, wervel- en polsfracturen zijn de meest voorkomende osteoporotische fracturen. Van deze fracturen gaan die van de heup gepaard met de hoogste morbiditeit en mortaliteit. De totale mortaliteit bedraagt in het eerste jaar na een heupfractuur 25%. Van de wervelfracturen wordt naar schatting tweederde deel niet als zodanig opgemerkt. Wervelfracturen geven verlies aan lichaamslengte en een verandering van postuur en de ribbenboog zakt op de bekkenkam. Hierdoor ontstaan voornamelijk pijnklachten, verlies aan levenskwaliteit en psychosociaal functioneren.
Jaarlijks worden in Nederland circa 12.000 heupfracturen geregistreerd, waarvan driekwart bij vrouwen.[1] Tevens wordt geschat dat de prevalentie van vrouwen met een ernstige wervelmisvorming ten gevolge van osteoporose 200.000 bedraagt. De behandeling van heup- en wervelfracturen kost jaarlijks 330 miljoen respectievelijk 35 miljoen gulden: samen circa 0,6% van het gezondheidsbudget. Door vergrijzing zal het aantal patiënten met fracturen ten gevolge van osteoporose in de komende veertig tot vijftig jaar minimaal verdubbelen. De leeftijdsafhankelijke toename bij mannen en vrouwen verloopt volgens hetzelfde patroon, met dit verschil dat mannen pas vijf jaar later het incidentieniveau van de vrouwen bereiken.[1 2 5]
Het botmetabolisme is een dynamisch proces en het wordt gekenmerkt door een continue botaanmaak en botafbraak. Tot een leeftijd van 35 jaar overheerst de botaanmaak. De botmassa bereikt na deze periode van groei haar maximum, de zogenaamde piekbotmassa. Deze piekbotmassa wordt overwegend bepaald door genetische factoren. Daarnaast spelen voeding en leefwijze een belangrijke rol. Vanaf ongeveer het 45e levensjaar neemt de botmassa bij mannen en vrouwen geleidelijk af. Bij vrouwen treedt in aansluiting op de menopauze gedurende twee tot vijf jaar extra verlies van botmassa op (10-20% in enkele jaren). Het trabeculaire bot (wervels) is daarbij gevoeliger voor hormonale invloeden dan het corticale bot (pijpbeenderen).[1 5]
Risicofactoren
Niet-beïnvloedbare risicofactoren voor een lage
botdichtheid vormen een hoge leeftijd, vrouwelijk geslacht, vroege
menopauze en osteoporose in de familie. Andere factoren die in wisselende
mate wèl open staan voor interventie zijn: roken, weinig
lichaamsbeweging, laag lichaamsgewicht (BMI < 19), alcoholmisbruik,
calciumgebrek en vitamine-D-deficiëntie.[1 5 6] Roken na de menopauze
doet de kans op een heupfractuur met 50% toenemen. Levenslang roken leidt
tot een 5 tot 10% lagere botdichtheid rond de menopauze.[1] Ook
eiwittekort wordt geassocieerd met een lage botmineraaldichtheid.
Eiwitovervoeding daarentegen, kan ook de calciumuitscheiding doen toenemen
en heeft een negatief effect op de botmineraaldichtheid.[1 5 6]
Overmatig gebruik van natrium (o.a. uit keukenzout) versterkt bij een lage calciuminname het ongunstig effect op de botmineraaldichtheid.[1]
Coffeïne verhoogt de calciumuitscheiding in de urine. Een hoge koffieconsumptie (meer dan vijf koppen per dag) lijkt samen te hangen met een verhoogd risico op fracturen.[7]
Een aantal aandoeningen kan eveneens resulteren in osteoporose: amenorroe (langer dan één jaar), primair hypogonadisme, anorexie, malabsorptiesyndromen, primaire hyperparathyreoïdie, hyperthyroïdie, renale osteodystrofie, hypercalciurie en Cushing syndroom.[1 5 6]
Bekend is dat ook het gebruik van glucocorticoïden in een dosering van 7,5 mg prednison-equivalent of meer leidt tot afname van de botmassa.[1 5 6] Recent is beschreven dat ook het chronisch gebruik van hoog-gedoseerde inhalatiesteroïden een risicofactor voor osteoporose is. Dit is met name beschreven voor beclomethason.[8 9]
Andere medicamenten die de botmineraaldichtheid ongunstig kunnen beïnvloeden zijn anti-epileptica, LHRH-analoga en antacida wanneer ze chronisch gebruikt worden. Lisdiuretica veroorzaken calciurie en kunnen derhalve leiden tot een verminderde botdichtheid.[10]
Langdurige immobilisatie (gedurende zes weken of langer) leidt eveneens tot botverlies.
Wanneer bij één persoon meerdere risicofactoren aanwezig zijn, neemt de kans op fracturen snel toe (cumulatie).[1 5]
Een onvoldoende inname van vitamine K verhoogt het risico op een heupfractuur. Uit epidemiologisch onderzoek bij oudere patiënten (circa 75 jaar) in de Framingham Heart Study bleek bij een hoge vitamine K-inname (254 µg/dag) het relatief risico op een heupfractuur 0,35 te zijn ten opzichte van een lage vitamine K-inname (56 µg/dag). Daarentegen werd geen invloed waargenomen op de botdichtheid.[11] Of het gebruik van orale anticoagulantia het risico op fracturen verhoogt is echter niet duidelijk. Resultaten uit diverse studies hierover zijn tegenstrijdig.[12]
Diagnostische criteria osteoporose
Een veel gebruikte methode om de botdichtheid te
meten is een DEXA-meting. De uitslag van een botdichtheidsmeting wordt
gewoonlijk uitgedrukt in een T- en een Z-score. De T-score betreft de
botdichtheid uitgedrukt in het aantal standaarddeviaties (SD) dat deze
afwijkt van de gemiddelde piekbotmassa op jong-volwassen leeftijd. Volgens
de WHO kan men spreken van osteoporose indien de T-score lager is dan -2,5
SD. Bij aanwezigheid van een fractuur en een T-score lager dan -2,5 SD
spreekt men van ernstige osteoporose. De T-score wordt negatiever
naarmate de leeftijd toeneemt. Zo heeft circa de helft van alle
tachtigjarigen een T-score van -2,5 SD of lager. Bij de Z-score
wordt de botdichtheid gerelateerd aan de gemiddelde botmassa van mensen met
dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht. De NHG-standaard stelt voor,
mede ingegeven door het rapport van de Gezondheidsraad, om bij mensen
ouder dan 70 jaar een Z-score van -1,0 SD of lager als grenswaarde voor
osteoporose te hanteren.[1 2 5]
Vanuit de interne geneeskunde is er kritiek op het gebruik van de Z-score als waarde bij mensen ouder dan 70 jaar, omdat de beslissing ten aanzien van de behandeling niet gebaseerd mag worden op het criterium van de leeftijd.[13]
Het feit dat de helft van alle tachtigjarigen osteoporotisch is, maar
dat ze niet noodzakelijkerwijs allemaal behandeld hoeven te worden, maakt
het gebruik van een Z-score echter wel verdedigbaar.
Primaire preventie
De kern van het beleid bij osteoporose is
voorlichting over leefgewoonten en voeding. Tevens dient aandacht besteed
te worden aan valpreventie, al of niet met behulp van heupprotectoren. Dit
laatste is met name van belang bij hoogbejaarden. Een gevarieerde
voeding die voldoende calcium en vitamine D bevat is essentieel.
Calcium
De gemiddelde calciuminname via de voeding
bedraagt in Nederland 1000 mg per dag en komt overeen met de aanbevolen
hoeveelheid. Individuele aandacht is gewenst bij personen die geen
melk(producten) gebruiken en bij personen met aandoeningen als
koemelkallergie, tekort aan melkafbrekende enzymen en darmaandoeningen.
Deze groepen komen vrijwel zeker in aanmerking voor calciumsuppletie
aangezien in Nederland melkproducten voor circa 70% aan de calciuminname
bijdragen.[5 7] Groene groenten als broccoli en chinese kool bevatten
veel calcium. (zie tabel 1) Het oxaalzuur in spinazie en rabarber gaat de
opname van calcium echter (beperkt) tegen.[14]
Een Amerikaanse richtlijn noemt voor postmenopauzale vrouwen die geen oestrogenen gebruiken een gewenste hoeveelheid van 1500 mg calcium per dag.[14]
Gezien het feit dat botresorptie 's nachts optreedt kan calciuminname het best vóór de nacht plaatsvinden. De NHG-standaard adviseert echter de inname tijdens de avondmaaltijd omdat de calciumresorptie in de darm dan hoger zou zijn. Het innameadvies van de NHG lijkt een uitzondering te zijn. Calciuminname 's ochtends heeft geen invloed op de onderdrukking van het afbraakproces.[2 15] Bij een verminderde productie van maagzuur is de calciumabsorptie duidelijk lager. Hierbij zou een oplosbaar calciumpreparaat voordelen bieden.[7] Echter, hoe weet men wanneer iemand onvoldoende maagzuur produceert? Wat te doen bij het gebruik van maagzuurremmers?
De prijsverschillen tussen de diverse calciumsupplementen zijn aanzienlijk. Hierbij moet vermeld worden dat het goedkoopste preparaat niet vergoed wordt door de zorgverzekeraar. (zie tabel 2)
Opgemerkt moet worden dat een aantal calciumpreparaten ongeschikt zijn voor calciumsuppletie omdat zij zeer weinig elementair calcium bevatten. Zo bevat calciumgluconaat slechts 90 mg elementair calcium per gram en calciumlactaat slechts 130 mg elementair calcium per gram. In tegenstelling tot calciumcarbonaat worden calciumlactaat en calciumgluconaat wel vergoed door de zorgverzekeraar.
| Product | Portie | Calcium (mg) |
|---|---|---|
| Cheddar Kaas | 100 g | 800 |
| Melk, halfvol | 500 ml | 663 |
| Melk, vol | 500 ml | 638 |
| Boter | 100 g | 15 |
| Yoghurt | 125 g | 225 |
| Muesli | 55 g | 110 |
| Witbrood | 1 sneetje | 55 |
| Bruinbrood | 1 sneetje | 13 |
| Broccoli | 100 g | 100 |
| Vijgen, gedroogd | 100 g | 280 |
| Sardines, in olie | 100 g | 550 |
Vitamine D
De vitamine D-behoefte van volwassenen wordt
onder normale omstandigheden grotendeels gedekt door synthese in de huid
onder invloed van zonlicht. Bij volledige lichamelijke blootstelling aan
zonlicht kan dagelijks tot 10.000 IE vitamine D door de huid aangemaakt
worden.[16]
In sommige voedingsmiddelen komt colecalciferol veel voor, bijvoorbeeld in vette vis als haring, makreel en zalm. Verder is colecalciferol toegevoegd aan margarine. De dagelijkse inname met de voeding wordt geschat op 100 IE colecalciferol. Dit is tevens de dosering die in veel vrij verkrijgbare supplementen gebruikt wordt.
Bij het ouder worden neemt het vermogen van de huid om vitamine D te produceren af, evenals de blootstelling aan zonlicht. Bij een slechte nierfunctie zal de actieve vitamine D-metaboliet niet voldoende aangemaakt kunnen worden. Bij tachtigjarigen is de hoeveelheid circulerend colecalciferol ongeveer 30% van die van jonge volwassenen. Ook bij immigranten met een donkergekleurde huid is extra aandacht op zijn plaats.[10 17]
De resultaten van studies naar het effect van vitamine D-suppletie zijn wisselend. In een Frans verpleeghuis leidde vitamine D- en calciumsuppletie bij de bewoners tot een vertraagd botverlies en een afname in fractuurincidentie. Dit werd in een Fins onderzoek bevestigd.[17] Een onderzoek bij thuiswonende bejaarden naar de effecten van suppletie van 700 IE vitamine D gaf bescheiden gunstige resultaten.[18]
Voor bejaarden met risico-factoren voor osteoporose en lage botmassa die weinig buiten komen verdient suppletie met 800 IE vitamine D, al dan niet via de voeding, een duidelijke plaats.[1 10] Tot op heden blijkt niet meer dan 1% van verpleeghuisbewoners vitamine D-suppletie te krijgen.[17] Een Amerikaanse richtlijn adviseert een dagelijkse inname van 200 IE vitamine D bij personen tot 50 jaar, 400 IE bij personen tussen 51 en 70 jaar en 600 IE bij personen ouder dan 70 jaar.
Uit observationeel onderzoek blijkt angst voor vitamine D-intoxicatie bij de aanbevolen doseringen ongegrond.[16]
Therapeutische mogelijkheden bij osteoporose
Bisfosfonaten
Etidronaat
Over etidronaat zijn relatief veel studies verschenen, met wisselende resultaten. Deels is dit het gevolg van sterk wisselende studieopzetten en methodieken en van kleine patiëntenaantallen. De resultaten van deze studies beschouwend, kan men stellen dat cyclisch etidronaat het aantal wervelfracturen bij postmenopauzale vrouwen met ernstige osteoporose met circa de helft vermindert ten opzichte van placebo.[2]
In een retrospectief onderzoek onder 7977 patiënten met osteoporose is het effect van cyclisch etidronaat vergeleken met een controlegroep. In het derde jaar van de behandeling met etidronaat bleek bij 3,9% van de etidronaat-populatie een niet-vertebrale fractuur gemeld te zijn tegenover 4,7% voor de controle-populatie. Voor de heupfractuur werd een significant relatief risico van 0,66 gemeld zonder dat hierbij de absolute aantallen genoemd werden.[19] Hoewel veel valt aan te merken op de kwaliteit van deze studieopzet en -bespreking kan men niet ontkennen dat er gunstige effecten van etidronaat zijn vastgesteld.
| Stofnaam | dagdosering | kosten per 30 dagen |
|---|---|---|
| Calciumcarbonaat (div. fabr.) | 1 tablet = 500 mg Ca2+ | f 2,85 |
| Calci Chew | 1 tablet = 500 mg Ca2+ | f 16.92 |
| Calcium Sandoz Forte | 1 tablet = 500 mg Ca2+ | f 14.43 (13,68 parallel) |
| Calcium Sandoz Fortissimum | 1 tablet = 1000 mg Ca2+ | f 28.22 |
| Cacit | 1 tablet = 500 mg Ca2+ | f 16.92 (13,88 parallel) |
Alendronaat
In tegenstelling tot etidronaat zijn over alendronaat een aantal goed opgezette studies verschenen waarbij de invloed van alendronaat op de fractuurincidentie is onderzocht.
Alendronaat reduceert het risico op een nieuwe fractuur bij postmenopauzale vrouwen bij wie al tenminste één fractuur aanwezig was. In deze placebogecontroleerde, 36 maanden durende studie (FIT-studie) bij 2027 vrouwen, kreeg 8% van de alendronaat-gebruiksters één of meer nieuwe fracturen tegenover 15% bij de placebo-gebruiksters. Voor de heup en pols bedroegen deze percentages 1,1% vs. 2,2% en 2,2% vs. 4,4% voor alendronaat respectievelijk placebo.
Hierbij dient te worden aangetekend dat extra calcium en vitamine D werden gegeven indien de patiënten minder dan 1000 mg calcium innamen, zowel bij placebo- als bij alendronaatgebruik. Patiënten met dyspeptische klachten en/of een ulcus in de anamnese werden van deelname uitgesloten.[20]
Ook bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose (met of zonder fracturen) heeft alendronaat een gunstig effect op het verminderen van wervelfracturen. In een periode van 36 maanden bleek bij 6,2% van de placebo-gebruiksters een nieuwe wervelfractuur te zijn opgetreden tegenover 3,2% van de alendronaat-gebruiksters. Ook hier bleek de absolute winst voor alendronaat groter te zijn indien bij start van de therapie al sprake was van wervelfracturen: 19,1% van de patiënten kreeg een nieuwe fractuur bij placebo tegenover 13,4% bij alendronaat. Bij patiënten zonder reeds aanwezige wervelfracturen waren deze percentages respectievelijk 2,0% vs. 1,0%.[21]
In de placebogecontroleerde FOSIT-studie (n=1908) naar het effect van alendronaat op botmassa en fractuurrisico bij postmenopauzale vrouwen met een lage botmassa (lager dan -2 SD) bleek alendronaat het optreden van niet-vertebrale fracturen te verminderen. In de alendronaatgroep bedroeg na twaalf maanden het percentage niet-vertebrale fracturen 2% tegenover 3,8% voor placebo.[22] In het tweede deel van de FIT-studie werd bij een soortgelijke populatie vrouwen (osteoporose zonder fracturen) na circa vier jaar behandeling met alendronaat een vermindering van het aantal wervelfracturen waargenomen.[23]
Een algemene tendens die uit de studies met alendronaat opgemaakt kan worden is dat het effect van de behandeling het grootst is bij postmenopauzale vrouwen met ernstige osteoporose, d.w.z. met één of meerdere fracturen in de anamnese.
Overige bisfosfonaten
Pamidroninezuur (APD) en clodroninezuur nemen
een bijzondere plaats in. Zij zijn niet geregistreerd voor de behandeling
of preventie van osteoporose. Er zijn weinig gegevens over de effecten van
deze bisfosfonaten bij osteoporose.[6] Gastro-intestinale bijwerkingen
komen bij pamidroninezuur veel voor. Beide bisfosfonaten worden regelmatig
toegepast bij osteolyse ten gevolge van botmetastasen. Van clodroninezuur
zijn gunstige effecten vastgesteld op botpijn, fractuurrisico en
osteolytische progressie bij botmetastasen. Pamidroninezuur is alleen
effectief gebleken bij intraveneus gebruik.[24] Op korte termijn kan de
introductie van risedronaat verwacht worden.
Oestrogenen
Toediening van oestrogenen vermindert het snelle
botverlies in de eerste vijf jaren na de menopauze. Uit observationeel
onderzoek blijkt dat, indien de toediening tenminste vijf jaar wordt
volgehouden, het aantal fracturen op korte termijn met 50-60% wordt
gereduceerd. Wordt het gebruik gestaakt, dan treedt alsnog het botverlies
op en is er op langere termijn geen verschil meer te zien met
niet-behandelde vrouwen. Dit betekent dat oestrogeensuppletie minimaal tien
jaar, wellicht levenslang, dient te worden voortgezet.
Oestrogeensuppletie is het effectiefst als daarmee rond de menopauze of
binnen enige jaren erna gestart wordt. Ook op hogere leeftijd is
oestrogeensuppletie nog werkzaam, echter, na het 75e levensjaar wordt de
effectiviteit beduidend minder.[5 25 26]
Recentelijk zijn er gegevens bekend geworden over de gunstige effecten van de anticonceptiepil op de botmassa bij gebruik in de premenopauzale leeftijd. Hierbij is het gebruik op hogere leeftijd (na het veertigste levensjaar) en een hoge dosering oestrogeen het effectiefst gebleken.[27]
De gegevens over de positieve invloed van oestrogenen bij postmenopauzale vrouwen komen uit studies waaraan vrijwel altijd methodologische bezwaren kleven.[2] Uit deze studies komt een gunstig effect van oestrogenen op de botmassa naar voren ten opzichte van placebo. Wat betreft de fractuurreductie zijn de bewijzen gebrekkig. Zo komt men in de studie van Lufkin e.a. bijvoorbeeld op creatieve wijze aan een significante vermindering van het aantal wervelfracturen bij gebruik van transdermaal oestrogeen. Op een onderzoekspopulatie van 2 x 39 personen kregen zeven vrouwen in de oestrogeengroep een wervelfractuur tegenover twaalf vrouwen in de placebogroep. Dit verschil is echter niet statistisch significant. Na het uitdrukken van het aantal fracturen per 100 persoonsjaren komt men evenwel wèl op een significant verschil.[28] In een prospectief onderzoek onder vrouwen ouder dan 65 jaar werden oestrogeen-gebruiksters vergeleken met een controlegroep. Vastgesteld werd dat oestrogeengebruik het risio op niet-vertebrale fracturen reduceert. Dit gold echter niet voor heupfracturen.[25] Voor zover bekend is in geen enkele studie een reductie van het aantal heupfracturen bij gebruik van oestrogenen vastgesteld.
Additionele voordelen van oestrogeen-suppletie zijn de gunstige effecten bij climacteriële klachten. De gunstige effecten bij hart- en vaatziekten zijn echter allerminst zeker, evenals het gunstige effect bij Morbus Alzheimer.[26 29]
Zeer recentelijk is vastgesteld dat oestrogeensuppletie bij vrouwen met coronair vaatlijden geen invloed heeft op de progressie van de coronaire atherosclerose. In deze studie zijn de effecten van geconjugeerde oestrogenen met en zonder medroxyprogesteronacetaat vergeleken met placebo. Het oestrogeengebruik resulteerde in een verlaging van het LDL en een verhoging van het HDL. Ruim drie jaar na het starten met de medicatie bleek voor geen van de groepen een effect te zijn op de progressie van de atherosclerose.[30]
Er zijn ook sterke aanwijzingen dat het gebruik van geconjugeerde oestrogenen in combinatie met medroxyprogesteronacetaat het risico op diep-veneuze trombose met een factor 2,7 verhoogt.[31]
Ter voorkoming van endometriumcarcinoom dient oestrogeensuppletie altijd vergezeld te gaan van cyclisch of continu gedoseerd progestageen.[26 29]
Een belangrijk nadeel van oestrogeen-suppletie is de verhoogde kans op borstkanker. Na vijf jaar is het relatief risico voor oestrogeengebruiksters 1,32, voor oestrogeen+progestageen gebruiksters 1,41 en voor vrouwen tussen de 60 en 64 jaar die het meer dan vijf jaar gebruikten 1,71. Vijf jaar na het stoppen met het hormoongebruik is het risico weer gelijk aan dat bij vrouwen die nooit suppletie hebben gebruikt. Geadviseerd wordt om voorafgaande aan het voorschrijven van oestrogeensuppletie borstonderzoek te laten verrichten en dit vervolgens elke twee tot drie jaar te herhalen. Oestrogeensuppletie dient achterwege te blijven bij familiaire predispositie voor mammacarcinoom.[2 32]
SERM's
Raloxifene is evenals het tamoxifen een
selectieve (o)estrogeen receptor modulator (SERM) met verschillende
gradaties van oestrogeen-agonistische en antagonistische effecten in
verschillende weefsels. Raloxifene heeft een agonistisch effect op bot- en
leverweefsel en een antagonistisch effect op zowel borst- als
uterusweefsel.[33] Voor raloxifene lijkt het aantal mammacarcinomen in
studies op placebo-niveau te liggen, dit in tegenstelling tot de
oestrogenen. De lange-termijn effecten (bij gebruik langer dan drie jaar)
zijn echter nog niet geheel duidelijk.[34]
Uit diverse studies blijkt dat raloxifene een verhoging geeft van de botmineraaldichtheid (BMD) bij postmenopauzale vrouwen.[18]
Middels de MORE-studie is voor raloxifene aangetoond dat het risico op wervelfracturen bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose (met of zonder fractuur) wordt gereduceerd. In deze 36 maanden durende, placebogecontroleerde studie bij 7705 vrouwen, kreeg 6,6% van de raloxifene-gebruiksters één of meer nieuwe wervelfracturen tegenover 10,1% bij de placebo-gebruiksters. Hierbij zijn vrouwen met osteoporose en ernstige osteoporose samengevoegd. Bij de vrouwen met osteoporose bedroegen de percentages 2,3% voor raloxifene en 4,5% voor placebo. Bij ernstige osteoporose (één of meerdere fracturen) bleek dit respectievelijk 14,7% en 21,2%. In deze laatste groep valt dus de meeste nettowinst te behalen. Vrouwen met endometrium- en mammacarcinoom in de anamnese werden niet in deze studie meegenomen. De meest gemelde bijwerkingen waren opvliegers (circa 10%) en beenkrampen (circa 7%).[3]
Overige middelen
Anabole steroïden
Anabole steroïden, zoals nandrolon en stanozolol
zijn geregistreerd voor toepassing bij ernstige, therapieresistente
postmenopauzale osteoporose. Een positief effect op lange termijn is nooit
aangetoond. Door versterking van de spiermassa is een positief effect op
het fractuurrisico waarschijnlijk, mede door een verbeterde stevigheid en
stabiliteit. Deze middelen dienen als reservemiddelen beschouwd te
worden.[5]
Calcitonine
Calcitonine remt de botafbraak door een direct
effect op de osteoclasten. De botmassa neemt toe onder invloed van
calcitonine. Een gunstig effect op fractuurincidentie is nooit aangetoond.
Van calcitonine zijn pijnstillende effecten bekend bij osteoporotische
wervelfracturen, ziekte van Paget en botmetastasen. Calcitonine moet
parenteraal toegediend worden en lijkt veilig bij langdurig gebruik. In de
eerste lijn is geen plaats voor dit middel.[2]
Fluoride
Dertig jaar onderzoek naar dit middel heeft de
controverse rond het gebruik van fluoride niet kunnen oplossen. De toename
aan botmassa in de wervels gaat niet samen met een reductie van het aantal
osteoporotische fracturen. De therapeutische breedte is smal: bij hoge
doses neemt de incidentie van fracturen juist toe. Voor fluoride is daarom
geen plaats bij de behandeling van osteoporose.[5 35]
Tibolon
In meerdere richtlijnen en reviews wordt tibolon
genoemd bij de behandeling van osteoporose. Uit observationeel onderzoek
blijkt dat tibolon wel effect heeft op de botmassa. Tibolon is echter niet
geregistreerd voor osteoporose en komt derhalve niet in aanmerking voor
de behandeling of preventie van postmenopausale osteoporose.