Implementeren van richtlijnen
een koud kunstje?
J.A.M. Dekens-Konter, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie
Samenvatting
Proeftuin Farmacie Groningen borduurt verder op bestaande samenwerkingsverbanden in de provincie Groningen. Aan de hand van gezamenlijk gemaakte transmurale richtlijnen worden implementatieprojecten uitgevoerd die de hele provincie omvatten. Het opzetten en uitvoeren kost veel tijd en inzet van alle betrokkenen. De ervaring met vier implementatieprojecten leert dat - óók met de ervaren weerstand - verbetering van farmacotherapie gekoppeld aan doelmatigheid wordt bereikt. Daarbij komt dat het aantal deelnemers aan projecten groeit. Bestaande samenwerkingsverbanden tussen de diciplines blijken van levensbelang om draagvlak te behouden en vergroten. Apothekers spelen een centrale rol en worden aangespoord om hun verantwoordelijkheid te nemen door artsen te ondersteunen bij deelname aan projecten.
Pharma Selecta 2005 (Oktober) nr 19
Abstract
Proeftuin Farmacie Groningen is expanding its existing collaborative projects in the province of Groningen. Jointly formulated transmural guidelines are being implemented on project basis throughout the province. The design and implementa-tion is both time and labour intensive. Experience gained from four implementation projects has shown that, despite resistance, it is possible to improve pharmacotherapy and its appropriateness. In addition, the number of participants in such projects is increasing. Existing interdisciplinary collaborations are essential to sustain and increase support. Pharmacists and dispensing chemists have a central role and are encouraged to take their responsibility, by supporting doctors participating in these projects.
Pharm Sel 2005; 21:111-114.
In de provincie Groningen bestaat sinds 1999 het grote transmurale project Proeftuin Farmacie Groningen (PFG). PFG is een samenwerkingsverband tussen artsen, apothekers, ziekenhuizen, patiëntenverenigingen en ziektekostenverzekeraar. De Proeftuin bouwt verder op bestaande samenwerkingsverbanden, zoals het sinds 1991 bestaande Groninger Formularium en spant zich in om kwaliteit en doelmatigheid in farmaceutische zorg in de provincie Groningen te bevorderen.
PFG kent drie kernactiviteiten:
* Het opstellen van transmurale richtlijnen die verzameld zijn in het Groninger Transmuraal Formularium. De richtlijnen zijn maatgevend voor deelformularia die in Groningen gebruikt worden.
* Het bevorderen van de implementatie van de transmurale richtlijnen door alle betrokkenen in de provincie.
* ICT-activiteiten, gericht op koppeling van de PFG-database aan de huisarts-, ziekenhuis- en apotheekinformatiesystemen.
Dit artikel beschrijft de ervaringen die PFG heeft opgedaan met
implementatieprojecten die sinds 2003 worden uitgevoerd. Het doel is om
apothekers bewust te maken van hun cruciale rol daarin. Achtereenvolgens
worden besproken: de uitvoering van de projecten, de behaalde resultaten
en tenslotte wordt - aan de hand van het laatste project hyperlipidemie -
de rol van artsen en apothekers bij de projecten toegelicht.
Projectmatige aanpak
Om toepassing van de 26 transmurale richtlijnen in de hele regio te bevorderen is er in 2003 voor gekozen om implementatieprojecten uit te voeren. Een implementatieproject moet voldoen aan vier randvoorwaarden:1
* er is sprake van gezondheidswinst voor de patiënt;
* voor het project bestaat voldoende draagvlak in de regio;
* er is sprake van doelmatigheidswinst;
* resultaten moeten concreet en meetbaar zijn.
Artsen en apothekers kunnen inschrijven op projecten die PFG aanbiedt. Een project wordt voor de hele regio in een van tevoren vastgestelde periode van een aantal maanden gepland. Alle deelnemers voeren het project dus zoveel mogelijk tegelijkertijd uit. Hierdoor kunnen de resultaten goed vergeleken worden. Een project kent een standaardverloop. Apothekers selecteren binnen hun eigen automatiseringssysteem - op verzoek van deelnemende huisartsen - de patiënten die in aanmerking komen voor de interventie. Deze interventie vindt in de regel plaats met een brief van de huisarts aan de geselecteerde patiënten. Hierin wordt de patiënt uitgenodigd met huisarts of apotheker zijn of haar geneesmiddelgebruik te komen bespreken om zo mogelijk daaraan iets te veranderen. Zowel arts als apotheker is voorbereid op vragen van de patiënten die benaderd worden. Soms worden voor een project patiëntenfolders ontwikkeld.
Tot nu toe zijn er vier PFG projecten uitgevoerd:
1. Vermindering chronisch benzodiazepinegebruik Groningen (2003)
Met een minimale interventie werden patiënten die langere tijd benzodiazepines gebruikten aangeschreven door de huisarts en aangeraden te stoppen.
2. Hormoongebruik in de overgang (2003)
Pilgebruiksters 
50 jaar en vrouwen die na hun 46e minimaal één jaar
hormoonsuppletie (HST) gebruikten werden door de apotheek geselecteerd en
aangeschreven door de huisarts met een advies om, vanwege de verhoogde
risico's op hart- en vaatziekten en mammacarcinoom, te stoppen met de
medicatie.
3. Migraine (2004)
Patiënten die migrainemiddelen gebruikten op een manier die afwijkt van de richtlijn migraine, werden door de apotheek geselecteerd en aangeschreven door de huisarts met een advies om het gebruik aan te passen conform het formularium. Het betrof patiënten die in aanmerking kwamen voor migraineprofylaxe, voor triptangebruik of voor een ander gebruiksadvies.
4. Hyperlipidemie (november 2004-heden)
Het project hyperlipidemie bestaat uit drie delen, die gefaseerd uitgevoerd worden:
1. start bij alle patiënten met diabetes mellitus type 2 met simvastatine 40 mg (november 2004);
2. begin bij alle overige indicaties voor statinegebruik met simvastatine 40 mg (februari 2005);
3. afstemmen van bestaand statinegebruik op de PFG-richtlijn (najaar 2005).
De in 2003 ingezette implementatieactiviteiten van PFG hebben in 2004 de eerste resultaten laten zien in veranderd voorschrijfgedrag.
Aan het benzodiazepineproject namen 109 (43%) van de huisartsen in de regio deel. In de periode van het project (2003) daalde het aantal tabletten, de kosten en het aantal gebruikers.[2]
De deelname aan het project HST telde 77 huisartsen (29%). Er is een daling te zien, zowel in gebruik als in kosten.[2]
Aan het project migraine (gestart in april 2004) deden 76 (27%) huisartsen mee. In dit project is het geneesmiddelgebruik verbeterd.[2]
Voor de projecten geldt dat het totaalbeeld in Groningen positief afwijkt ten opzichte van dat van buiten de provincie.[2]
De eerste resultaten van het hyperlipidemieproject zijn inmiddels gepubliceerd op de site van PFG. Aan deelproject 1 deden 108 (41%) huisartsen mee. Het aantal patiënten met diabetes mellitus type 2 dat statines gebruikt is tussen de voor- en de nameting gestegen (49% zes maanden vóór en 72% zes maanden nà start van het project). Deze stijging is groter bij deelnemende huisartsen dan bij niet-deelnemende huisartsen en is in Groningen en Noord-Drenthe groter dan daarbuiten (zie tabel).
Niet alleen het aantal diabeten dat een statine gebruikt is gestegen,
ook de verhouding tussen de verschillende statines is verschoven. In
deelproject 1 werd simvastatine 40 mg aanbevolen en inderdaad is te zien
dat het aandeel van simvastatine ten opzichte van de andere statines
onder diabeten is toegenomen, vooral bij deelnemende huisartsen. Het
aandeel simvastatine is nog veel groter als gekeken wordt op nieuwe
statinegebruikers: deelnemende huisartsen schrijven bij 92% van de nieuwe
statinegebruikers het generieke middel voor. Zie voor resultaten de
website van PFG: www.proeftuingroningen.nl.
| statinegebruik |
|||||
| voormeting | nameting | ||||
| Aantal type 2 diabeten | |||||
bij huisartsen in Groningen |
11.838 | 5.638 | 48% | 7.672 | 65% |
deelnemend |
4.375 | 2.137 | 49% | 3.129 | 72% |
niet deelnemend |
6.295 | 2.967 | 47% | 3.870 | 61% |
deelname onbekend |
1.168 | 534 | 46% | 673 | 58% |
|
1.361 | 576 | 42% | 656 | 48% |
Onderzoek patiëntbeleving
Naast de resultaten uit de gegevens over het geneesmiddelgebruik heeft PFG ook onderzoek laten doen onder de betrokken patiënten in de projecten. Het onderzoek is uitbesteed aan de Hanzehogeschool Groningen. Het is gericht op de beleving van de patiënt met betrekking tot het actief benaderen door zijn/haar huisarts om het medicijngebruik te bespreken of te veranderen. Uit deze onderzoeken blijkt in grote lijnen dat de patiënt het als positief beoordeelt dat de huisarts hem/haar actief benadert over het medicijngebruik.[3]
De projecten lieten ook onverwachte resultaten zien, zoals:
* Een uitstralingseffect van de projecten onder niet-deelnemende (= niet-aangemelde en niet-geregistreerde) huisartsen, vooral zichtbaar bij het hyperlipidemieproject (zie tabel).
* Tijdens en na het benzodiazepineproject bleken nieuwe, chronische gebruikers te ontstaan. Dit laatste heeft de Proeftuin doen besluiten om herhalingsinterventies als een nieuw implementatie-instrument in het veld uit te zetten. Het project 'vermindering chronisch benzodiazepinegebruik' is deze zomer herhaald en de herhaling van het project 'hormoongebruik in de overgang' staat gepland voor het derde en vierde kwartaal van dit jaar.[4]
Patiëntselecties door openbare apothekers
Bij de eerste implementatieprojecten van de PFG werden patiëntenselecties gemaakt door Menzis. Het bleek lastig om op deze manier selecties te maken voor de huisartsen in de regio. Ook vielen patiënten in Groningen die anders verzekerd waren dan bij Menzis (ca. 30%) buiten de boot. In de loop van 2003 is deze rol door openbare apothekers goed opgepakt. De afgelopen tijd is deze functie verder uitgekristalliseerd en vormt dit deel van de implementatieactiviteiten van PFG een vast en succesvol onderdeel. Apothekers hebben overzicht over het complete medicatiegebruik van hun eigen patiënten. Ze kunnen goed overzichten voor de artsen maken, al is het in grotere plaatsen met veel apotheken per arts, een complexe logistieke operatie. Op verzoek worden ook door Menzis patiëntenselecties voor apotheekhoudende huisartsen gemaakt.[4]
Voorafgaand aan alle implementatie-interventies in het veld worden een half tot driekwart jaar van tevoren modules voor onderwijs, FarmacoTherapeutisch Overleg (FTO) en nascholing ontworpen en het veld ingebracht binnen de bestaande kanalen. Voorbeelden daarvan zijn: FTO-contactpersonenbijeenkomsten, regionale scholingsbijeenkomsten van huisartsen of apothekers, FTO's en refereeravonden. Voor het eerst zijn er nu ook nascholingsbijeenkomsten voor dokters-, apothekersassistenten en praktijkondersteuners. Deze worden zeer goed bezocht.[4]
Essentieel onderdeel van een instelling als PFG is dat er intensief contact is met het veld. Bij het opstellen van de richtlijnen zijn vanzelfsprekend alle disciplines betrokken. Bij de implementatie is er voor gekozen om liaison-functionarissen aan te stellen. Twee huisartsen en twee apothekers vervullen als zodanig een brugfunctie tussen PFG en de velden van de verschillende professionals in de regio.[4]
Tenslotte ter illustratie van de verschillende (on)verwachte ontwikkelingen die zich in de loop van een project voordoen, een schets van het verloop van het project hyperlipidemie.
In het voorjaar van 2004 werd de richtlijn hyperlipidemie afgerond. Daarin worden als eerste keus simvastatine 40 mg en atorvastatine 10 mg vermeld en als tweede keus pravastatine 40 mg. Simvastatine is in de richtlijn met een sterretje (*) gemerkt omdat het significant goedkoper is dan de overige middelen. Op basis van de richtlijn ontwierp PFG het implementatieproject hyperlipidemie dat, zoals eerder vermeld, uit drie deelprojecten bestaat.
Deelproject 1 (start bij DM2-patiënten die geen statine gebruiken met simvastatine 40 mg) begon in november 2004. Deelproject 2 ving aan in februari 2005 en deel 3 zal eind dit jaar in experimentele opzet onder een groep huisartsen, cardiologen en internisten uitgevoerd worden. De nadruk bij deelproject 3 ligt op de transmurale afstemming van de statinetherapie tussen de betrokken voorschrijvers.
Hoewel het deelproject 1 in november vorig jaar van start ging, is het nog steeds een belangrijk gespreksonderwerp. Op FTO's, bij patiëntenverenigingen en op refereeravonden raakt men er niet over uitgesproken. Afgelopen juli werd een refereeravond cardiologie in het Universitair Medisch Centrum Groningen druk bezocht door cardiologen, huisartsen, apothekers en vertegenwoordigers van de farmaceutische industrie.
Toelichtingen op de richltijn hyperlipidemie van PFG en uitleg van het implementatieproject kunnen niet genoeg gegeven worden. Zo blijkt keer op keer op FTO's dat de boodschap 'start bij DM2-patiënten met simvastatine 40 mg' nieuw is voor huisartsen. Ook de keuze voor simvastatine 40 mg als startbehandeling in het project heeft het nodige stof doen opwaaien en verdient keer op keer uitleg. Die keus is gebaseerd is op evidence. Alleen het feit dat simvastatine 40 mg een bewezen effectieve stof is biedt kennelijk niet voldoende vertrouwen om het middel ook als startbehandeling toe te gaan passen.[5] Simvastatine 40 mg is daarnaast goedkoper dan specialités, maar dat lijkt bijna een nadeel, omdat het niet de steun geniet van een farmaceutische firma in de marketing. Al met al lastig bij het uitdragen van een project, waar kwalitatief weinig tegen in te brengen valt.
Sommige professionals bezien de implementatieactiviteiten van de Proeftuin minzaam, maar maken bezwaar tegen het opstellen van regionale transmurale richtlijnen. De vraag dient zich aan welke richtlijnen PFG anders zou kunnen implementeren. De NHG-standaard? Of de Europese richtlijnen? Twee overigens heel verschillende richtlijnen.
Anderen beweren juist het tegenovergestelde, namelijk dat de taak van PFG ophoudt bij het opstellen van een transmurale richtlijn. Om te komen tot uitvoer van de richtlijnen zou een enorme impuls, zoals die nu gegeven wordt aan PFG-projecten vanuit het implementatieteam, niet nodig zijn.
Het hyperlipidemieproject illustreert ook nog iets anders. Ondanks algemeen draagvlak bij deskundigen voor de behandeling van DM type 2-patiënten met statines blijkt een groot deel van de patiënten onderbehandeld te zijn (in de provincie Groningen bij start van het project in oktober ruim 50%).[5] Vooral in de tweede lijn wordt dit probleem onderschat. Men richt zich, wat de behandeling met statines betreft, mínder op de behandeling van DM type 2-patiënten en méér op "moeilijker" patiënten - in de veronderstelling dat statinegebruik bij DM type 2 al een gegeven is. Dit is een misvatting. Een overtuigende publicatie of richtlijn - zoals dat bij statines bij diabeten het geval was in 2003 - geraakt niet vanzelf tot uitvoering. Wie informeert en motiveert de eerste lijn voor een nieuwe, rationele behandeling?
PFG neemt de taak op zich om de uitvoering van de richtlijn onder de gezamenlijke beroepsgroepen te stimuleren. Het blijkt een omvangrijke operatie te zijn die tijd en energie vergt: projecten opzetten, uitdragen en de uitvoering faciliteren. Het begint bij een standaard, dan volgt een projectbeschrijving en worden er omschrijvingen opgesteld van de te selecteren patiëntengroep. Daarna worden materialen ontwikkeld waarmee patiënten kunnen worden geselecteerd en vervolgens geïnformeerd en gemotiveerd. Door middel van monitoring van de voorschrijfgegevens wordt gevolgd wat de resultaten van de interventieszijn en wordt daarover feedback gegeven aan de deelnemers.
Ook de motivatie van de professionals is wezenlijk. De bekendheid met de Proeftuin en haar projecten onder apothekers in Groningen is groot, de deelname aan projecten is 100%. Bij artsen ligt dat anders. De deelname van huisartsen aan PFG-projecten is wisselend en ligt tussen de 30 en 50%. Ook in de tweede lijn is onvoldoende motivatie zichtbaar. Het belang van de transmuraliteit wordt onvoldoende erkend en de complexiteit van het implementeren van richtlijnen (dat vooral in de eerste lijn plaatsvindt) wordt onderschat.
In de eerste lijn bestaat nog een andere weerstand. Huis-artsen hebben het druk en tonen soms minder interesse in farmacotherapeutische projecten - ze hebben al genoeg aan hun hoofd en laten projecten voor wat ze zijn. Maar ook bestaat er weerstand vanwege het idee dat alleen ziektekostenverzekeraar Menzis baat bij de projecten zou hebben. Het aantal inschrijvingen van huisartsen voor projecten is opvallend kleiner dan het totaal aantal huisartsen dat zich inhoudelijk aangesproken voelt door het hyperlipidemieproject. Sommige artsen schrijven zich niet in, maar blijken in de slipstream wèl mee te doen. De ervaring leert dat het geven van een toelichting op bijvoorbeeld het FTO, zeer nuttig is. Bij herhaling is de uitleg nodig dat PFG niet hetzelfde is als Menzis, maar dat de gezamenlijke professionals in de indicatiegerichte werkgroepen van PFG onafhankelijk zijn. Menzis is - net als de andere groeperingen - vertegenwoordigd in de beleidscommissie, heeft één van acht stemmen in het bestuur en is medefinancier van PFG, maar Menzis is nìet betrokken bij het opstellen van de richtlijnen. Apothekers moeten zich realiseren dat zij een cruciale rol kunnen spelen bij het uitleggen en uitdragen van PFG en haar projecten. En dus bij collega-artsen het belang van de transmurale, regionale samenwerking bepleiten.
De kracht van PFG zit hem in het feit dat het een aantoonbare verbetering oplevert voor de betrokken patiënten. Daarvoor is het nodig dat de veldpartijen die om de patiënt heen staan, op een niet-vrijblijvende manier intensief samenwerken. Samenwerking op het gebied van farmacotherapie kent in Groningen al een lange traditie, die nog verder kan worden uitgebouwd. Om dat laatste te bevorderen ontwikkelt de Proeftuin materiaal en stelt dat ter beschikking aan de deelnemers. De deelnemende zorgverleners, apothekers, huisartsen en specialisten doen er in het belang van de patiënt goed aan water bij de wijn te doen op de momenten dat er domeinpijn wordt gevoeld. Succes vraagt inschikkelijkheid. Duidelijk is in ieder geval dat PFG raakt aan belangrijke aspecten van de farmacotherapeutische zorg en dat verdient navolging!
1 ;Jaarverslag 2002. Stichting De Proeftuin Farmacie Groningen.
2 ; http://www.proeftuinfarmaciegroningen.nl/
3 ;De Jongh E, Van der Werf TWM. Ongevraagd schriftelijk advies heeft effect. Pharm Weekbl 2004(139):496-497.
4 ;Jaarverslag 2004. Stichting De Proeftuin Farmacie Groningen.
5 ;Richtlijn hypercholesterolemie en hypertriglyceridemie.
Groninger Transmuraal Formularium 2003-2005:181-188.