Moxifloxacine oogdruppels
voorlopig alleen zicht op de reservebank
R.W.G. Bruggeman en S.F. Idzinga, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie
Samenvatting
In Nederland wordt een acute mucopurulente bacteriële conjunctivitis in de meeste gevallen veroorzaakt door Staphylococcus aureus gevolgd door pneumo- en streptokokken. Doorgaans geneest het oog spontaan binnen een week en treden er zelden complicaties op. Bij bacteriële conjunctivitis wordt terughoudendheid met antibiotica geadviseerd. Er zijn geen vergelijkende klinische studies bekend met het middel van eerste keus in Nederland, chlooramfenicol. Moxifloxacine oogdruppels (Vigamox®) dienen bij voorkeur onder controle van een oogarts te worden voorgeschreven als reservemiddel naast aminoglycosiden en de andere fluorchinolonen.
Abstract
Acute bacterial conjunctivitis with mucopurulent discharge is usually caused by Staphylococcus aureus in the Netherlands, followed by pneumococci and streptococci. In most cases the eye heals within a week and there are rarely complications. Conservative use of antibiotics is advised in bacterial conjunctivitis. There have been no comparative clinical studies with the drug of first choice in the Netherlands, chloramphenicol. Moxifloxacin eye drops (Vigamox®) should preferably be prescribed by ophthalmologists, as reserve agent along-side aminoglycosides and other fluoroquinolones.
Pharm Sel 2010;26:36-38.
Inleiding
Bij een huisarts komen gemiddeld drie patiënten per week met een rood oog. In de meeste gevallen is dit (blefaro)conjunctivitis (bindvliesontsteking). Naast de conjunctiva kunnen hierbij ook de oogleden ontstoken raken. Conjunctivitis kan worden veroorzaakt door een bacteriële of virale infectie, een IgE-gemedieerde allergische reactie, irritatie door bijvoorbeeld mechanische prikkeling (corpus alienum) of door chemische stoffen. In de meeste gevallen geneest het oog spontaan binnen een week en treden er zelden complicaties op. Aanwijzingen voor een bacteriële conjunctivitis zijn het ontbreken van jeukklachten, het €™s morgens €˜dichtgeplakt€™ zijn van de oogleden en afwezigheid van eerdere episoden van conjunctivitis.
Staphylococcus aureus, pneumo- en streptokokken en Haemophilus influenzae zijn de meest voorkomende verwekkers van acute bacteriële conjunctivitis. Blefaritis (ontsteking van de ooglidranden) kan onder andere worden veroorzaakt door pathogene stafylokokken en kan leiden tot chronische infectueuze conjunctivitis.1 2 3
Bij bacteriële conjunctivitis wordt terughoudendheid met antibiotica geadviseerd. Lokale antimicrobiële behandeling wordt aangeraden bij patiënten die veel hinder ondervinden, bij wie na drie dagen de klachten niet zijn afgenomen of die eerder vastgestelde cornea-afwijkingen hebben.
Het middel van eerste keus is chlooramfenicol oogzalf 1%, twee- tot viermaal daags tot 48 uur na herstel. Wanneer geen verbetering optreedt binnen drie dagen na het starten van de behandeling en bij handhaven van de diagnose, kan worden overgegaan op een ander antimicrobieel preparaat. Bij een conjunctivitis die langer dan twee weken aanhoudt wordt geadviseerd om naar de oogarts door te verwijzen. Fluorchinolonen en aminoglycosiden worden beschouwd als reservemiddelen voor toepassing bij ernstige ooginfecties in de tweede lijn.1 2 3
Sinds juni 2009 zijn in Nederland moxifloxacine oogdruppels 0,5% (Vigamox®) geregistreerd voor de behandeling van purulente bacteriële conjunctivitis.
Farmacologie
Dynamiek
Moxifloxacine is een fluorchinolon van de vierde generatie. Het heeft een bactericide werking door het onderdrukken van de DNA-synthese door remming van het bacteriële DNA-gyrase en topoisomerase IV. Het werkingsspectrum omvat zowel grampositieve als gramnegatieve bacteriën. Gevoelig zijn onder andere stafylo- en streptokokken, Haemophilus influenzae en Chlamydia trachomatis.4 5
Kinetiek
Moxifloxacine wordt na oculaire toediening geabsorbeerd en komt in de systemische circulatie. De blootstellingswaarden liggen echter 1200 tot 1600 keer lager dan bij therapeutische orale doses.4 5
Klinische studies
In een in vitro studie is de werkzaamheid van tobramycine, gentamicine en moxifloxacine vergeleken. De werkzaamheid werd getest op geïsoleerde bacteriestammen van Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae van patiënten met bacteriële conjunctivitis. De testmedia met de bacteriestammen van S. pneumoniae en H. influenzae werden behandeld met tobramycine oogdruppels 0,3%, gentamicine oogdruppels 0,3% en moxifloxacine oogdruppels 0,5% in een verdunning van 1 : 1000, de concentratie die na dertig tot zestig minuten in het traanvocht overblijft na toedienen van de oogdruppels. Als controle werd water gebruikt. Na respectievelijk 0, 15, 30, 60, 120 en 180 minuten werden er monsters genomen en na 24 uur incubatie bij 35 °C werd het aantal kolonievormende eenheden (colony-forming units per milliliter, CFU/ml) op de agarplaten bepaald. Zestig minuten na toediening van moxifloxacine was het percentage CFU/ml bij S. pneumoniae met 99% afgenomen. Voor tobramycine en gentamicine werd er geen 3-log-reductie van het aantal CFU/ml waargenomen. Bij H. influenzae werd na vijftien minuten een reductie van 99,9% van het percentage CFU/ml gezien na toediening van moxifloxacine. Voor gentamicine werd een reductie van 99,9% van het aantal CFU/ml gezien na 120 minuten, terwijl tobramycine geen effect liet zien tijdens de studieperiode.6
In een multicenter studie is de klinische effectiviteit van moxifloxacine 0,5% oogdruppels vergeleken met polymyxine B/trimethoprim oogdruppels. In totaal werden 56 patiënten (84 ogen) geïncludeerd in de studie. Alle patiënten waren jonger dan achttien jaar en hadden een vastgestelde bacteriële conjunctivitis. De patiënten werden gerandomiseerd naar twee groepen. De helft kreeg viermaal per dag één druppel polymyxine B/trimethoprim gedurende zeven dagen en de andere groep ontving driemaal per dag één druppel moxifloxacine 0,5% gedurende zeven dagen. De oculaire klachten en symptomen werden geëvalueerd bij de start van de studie, na 24 en na 48 uur. Het primaire eindpunt werd vastgesteld bij het verdwijnen van alle symptomen van de bacteriële conjunctivitis. Na 48 uur was 81% van de patiënten die waren behandeld met moxifloxacine 0,5% klachtenvrij, tegenover 44% van de patiënten die behandeld waren met polymyxine B/trimethoprim (p=0,001).7
In een vergelijkende in vitro studie is de werkzaamheid van moxifloxacine, ciprofloxacine en ofloxacine op geïsoleerde bacteriestammen van Staphylococcus aureus en Streptococcus pneumoniae onderzocht. Van S. aureus en S. pneumo-niae werd zowel een ciprofloxacine en ofloxacine gevoelige stam als een resistente bacteriestam onderzocht. Aan de testmedia werden verdunningen van 1 : 1000 van moxifloxacine, ciprofloxacine en ofloxacine toegediend welke ook in het traanvocht worden bereikt na toediening van de oogdruppels. Na respectievelijk 0, 15, 30 en 60 minuten werden er monsters genomen en na 24 uur incubatie bij 35 °C werd het aantal kolonievormende eenheden per milliliter op de agarplaten bepaald. Bij gevoelige S. pneumoniae-stammen gaf moxifloxacine een snellere en sterkere reductie in het aantal CFU/ml dan ciprofloxacine en ofloxacine. In resistente S. pneumoniae-stammen gaf moxifloxacine een 99% reductie van het aantal CFU/ml na zestig minuten, terwijl ciprofloxacine en ofloxacine geen effect vertoonden. In gevoelige S. aureus-stammen vertoonde moxifloxacine een snellere en sterkere reductie in het aantal CFU/ml dan ciprofloxacine en ofloxacine. In de methicilline en ciprofloxacine en ofloxacine resistente S. aureus-stam vertoonde moxifloxacine een afname van het aantal CFU/ml op alle tijdstippen, terwijl het aantal CFU/ml bij ciprofloxacine en ofloxacine toenam.8
Bijwerkingen
De meest voorkomende bijwerkingen zijn een brandend gevoel, jeuk en prikkeling. Daarnaast kunnen optreden: wazig zicht, zwelling van het oog en verkleuring van de cornea. De bijwerkingen zijn over het algemeen mild van aard en verdwijnen na stoppen van de therapie.4
Interacties
Er zijn geen interactiestudies uitgevoerd met moxifloxacine oogdruppels. In studies werden bij oculaire toediening van moxifloxacine zeer lage systemische concentraties waargenomen. Het optreden van interacties met andere geneesmiddelen is daarom niet waarschijnlijk.4
Contra-indicaties
Moxifloxacine oogdruppels zijn gecontraïndiceerd bij overgevoeligheid voor chinolonen of voor een van de hulpstoffen. Bij kinderen jonger dan twee jaar is onvoldoende ervaring met toepassing van de oogdruppels bij purulente bacteriële conjunctivitis. Toepassing bij deze kinderen wordt daarom niet aanbevolen.4
Zwangerschap en lactatie
Over gebruik van moxifloxacine oogdruppels tijdens de zwangerschap zijn geen gegevens beschikbaar. Gezien de lage systemische concentratie na toediening van de oogdruppels worden er geen effecten tijdens de zwangerschap verwacht.4
Het is niet bekend of moxifloxacine overgaat in de moedermelk. Gezien de lage systemische concentratie na toediening van de oogdruppels kan moxifloxacine veilig worden gebruikt tijdens de lactatieperiode.4
Voorlichting aan de patiënt
De infectie verbetert bij behandeling met moxifloxacine gewoonlijk binnen vijf dagen, waarna de behandeling nog gedurende twee tot drie dagen moet worden voortgezet. Om besmetting van de druppelopzet en de oplossing te voorkomen, dient vermeden te worden dat de druppelopzet van het flesje in contact komt met de oogleden, de omringende gedeelten of andere oppervlakken. Na toedienen van de oogdruppels moet de traanbuis gedurende twee tot drie minuten worden dichtgedrukt met de vinger om absorberen via het neusslijmvlies tegen te gaan. Wanneer er verschillende oogdruppels worden gebruikt moet er minimaal vijf minuten zitten tussen de toedieningen. Contactlenzen mogen weer gedragen worden als de symptomen van de infectie verdwenen zijn en de patiënt gestopt is met gebruik van de oogdruppels.4
Handelspreparaat, dosering en prijs
Moxifloxacine oogdruppels 0,5% worden door Alcon Nederland bv op de markt gebracht onder de naam Vigamox®. De oogdruppels bevatten 5,45 mg moxifloxacinehydrochloride per milliliter oplossing overeenkomend met 5 mg moxifloxacine base. Elke druppel bevat 190 mcg moxifloxacine. De hulpstoffen zijn natriumchloride, boorzuur, zoutzuur en/of natriumhydroxide (voor het instellen van de pH) en gezuiverd water. De aanbevolen dosering is driemaal daags één druppel in het aangedane oog (of ogen) voor zowel volwassenen als kinderen. Wanneer het preparaat voor de Nederlandse markt beschikbaar komt en wat de prijs ervan wordt, is nog niet bekend.4
Conclusie en plaatsbepaling
In vitro studies laten een sterkere werking zien van moxi-floxacine oogdruppels dan tobramycine en gentamicine op Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae. In Nederland wordt een acute mucopurulente bacteriële conjunctivitis in de meeste gevallen veroorzaakt door Staphylococcus aureus gevolgd door pneumo- en streptokokken. De vergelijkende in vitro studie van moxifloxacine oogdruppels met ciprofloxacine en ofloxacine op geïsoleerde bacteriestammen van S. aureus en S. pneumoniae, toonde eveneens een sterkere werking van moxifloxacine aan. In hoeverre dit ook in vivo klinisch relevant is, is niet onderzocht. Moxifloxacine lijkt tevens werkzaam te zijn tegen ciprofloxacine en ofloxacine resistente vormen van S. aureus en S. pneumoniae. In een kleine multicenter studie is de klinische effectiviteit van moxifloxacine 0,5% oogdruppels vergeleken met polymyxine B/trimethoprim oogdruppels. Na 48 uur was 81% van de patiënten die waren behandeld met moxifloxacine klachtenvrij tegenover 44% van de patiënten die waren behandeld met polymyxine B/trimethoprim. Er zijn geen klinische studies bekend met het middel van eerste keus in Nederland, chlooramfenicol. Aangezien bacteriële conjunctivitis meestal binnen een week vanzelf overgaat (de totale behandelduur met moxifloxacine oogdruppels) en terughoudendheid met antibiotica wordt geadviseerd, is er een beperkte plaats voor moxifloxacine oogdruppels. Deze oogdruppels dienen bij voorkeur, onder controle van een oogarts, als reservemiddel naast aminoglycosiden en de andere fluorchinolonen te worden voorgeschreven.
Literatuur
1 NHG-standaard Het Rode Oog, geraadpleegd via http://nhg.artsennet.nl, maart 2010.
2 College voor Zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas 2010. www.fk.cvz.nl, geraadpleegd maart 2010.
3 Idzinga SF, Geleedst-de Vooght MMM. Azitromycine oogdruppels, zicht op nieuwe behandelmogelijkheid, maar wel als reserve. Pharm Sel 2009;25:72-75.
4 IB-tekst Vigamox®. www.cbg-meb.nl, geraadpleegd maart 2010.
5 Miller D. Review of moxifloxacin hydrochloride ophthalmic solution in the treatment of bacterial eye infections. Clin Ophthalmol 2008:2(1)77-91.
6 Wagner RS et al. Kinetics of kill of bacterial conjunctivitis isolates with moxifloxacin, a fluoroquinolone, compared with the aminoglycosides tobramycin and gentamicin. Clin Ophthalmol 2010;4(2):41-45.
7 Granet DB et al. A multicenter comparison of polymyxin B sulfate/trimethoprim ophthalmic solution and moxifloxacin in the speed of clinical efficacy for the treatment of bacterial conjunctivitis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2008;45(6):340-349.
8 D€™Arienzo PA et al. Comparison of fluoroquinolone kinetics of kill in susceptible and resistant gram-positive conjunctival pathogens. Adv Ther 2010;27(1):39-47. Epub 2010 Feb 19.