UIT DE PRAKTIJK

Angiotensine-II-antagonist náást ACE-remmer

De laatste tijd komen er van de kant van cardiologen wel eens recepten waarop een angiotensine-II-antagonist wordt voorgeschreven aan patiënten die al op een ACE-remmer blijken te staan. Voor de openbare apotheker leidt dit tot de veronderstelling dat het een vergissing van de dokter zou kunnen zijn. Bij navraag blijkt het echt de bedoeling om beide middelen naast elkaar te gebruiken. De ratio van deze combinatie lijkt te zitten in het feit dat het renine angiotensine systeem effectiever wordt onderdrukt door gelijktijdig gebruik van een ACE-remmer en een A-2-antagonist. Bij patiënten met hartfalen is onderzoek gedaan naar het effect van bovengenoemde combinatie. Daarbij bleek er een bescheiden additief effect op de verlaging van de bloeddruk te zijn.[1 3]
Er zijn nog veel vragen over de precieze betekenis van alle veranderingen die in het haemodynamisch systeem worden geïnduceerd. Om daar meer helderheid in te krijgen, lopen op dit moment nog diverse onderzoeken. Het laatste woord over zin of onzin van deze combinatie is zeker nog niet gesproken. We houden u op de hoogte.

Literatuur: 1 Azizi M et al. Additive effec ts of combined angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II antagonism on blood pressure and renin release in sodium depleted normotensives. Circulation 1995;92:825-834.

2 Falkenhain ME et al. Combined ACE inhibitor and angiotensin II receptor antagonist therapy in type II diabetes. J Am Soc Nephrol 1996;7(9):1356.

3 Hamroff G et al. Angiotensin II receptor blockade further reduces afterload safely in patients maximally treated with ACE inhibitors for heart failure. Circulation 1996;94:(suppl).

 

GELEZEN

Neonatale vitamine-K-profylaxe: nog steeds geen uitsluitsel

In 1990 werd voor het eerst melding gemaakt van een verhoogde kans op kanker bij kinderen in relatie met het gebruik van vitamine K als profylaxe voor hemorragische ziekte bij pasgeborenen. Na de geboorte duurt het vijf tot zeven dagen voor de normale darmflora zover is ontwikkeld dat het voldoende vitamine K kan produceren. In die periode is vitamine-K-suppletie aangewezen. Ook langere tijd na de geboorte kan een vitamine-K-tekort optreden, waardoor met name intracraniale bloedingen op kunnen treden. Zonder profylaxe komt dit bij 40-100 van de miljoen levend geborenen voor. Een eenmalige intramusculaire toediening van 1 mg vitamine K kan dit, in tegenstelling tot een eenmalige orale toediening, voorkomen. De intramusculaire wijze van suppletie is door Golding in 1990 in relatie gebracht met een verhoogd risico op kanker bij kinderen, met name leukemie. Sindsdien zijn verschillende retrospectieve studies uitgevoerd waarin deze bevinding werd getest. Uit de resultaten van onderzoeken kan vrijwel met zekerheid geconcludeerd worden dat intramusculair vitamine K het risico op solide tumoren niet verhoogd. Een eventueel verhoogd risico op leukemie kan daarentegen niet geheel worden uitgesloten. Een probleem hierbij is het verschil van opzet van deze epidemiologische onderzoeken. Analyse van gepoolde data van de diverse onderzoeken zal dit moeten uitwijzen. Het voorkómen van bloedingen door vitamine-K-tekort langere tijd na de geboorte door meerdere malen orale vitamine K (dagelijks 25 microgram of wekelijks 1 mg) is mogelijk even effectief als een eenmalige intramusculaire toediening. In Nederland wordt dan ook geadviseerd aan alle pasgeborenen oraal 1 mg vitamine K in de eerste uren na de geboorte toe te dienen. Zuigelingen die uitsluitend met moedermelk worden gevoed, dienen bovendien dagelijks 25 microgram vitamine K oraal te krijgen vanaf de tweede week post partum tot en met de derde maand.

Bron: Br Med J 1998;316:161-162.

 

Monotherapie met progestageen effectiever dan Yuzpe morningafter-methode

De Yuzpe morningafter-methode is wereldwijd het meest toegepaste nood-anticonceptivum. Bij deze methode wordt binnen 72 uur na de onbeschermde gemeenschap gestart met twee tabletten ethinylestradiol 100 µg + levonorgestrel 0,5 mg en 12 uur later nogmaals twee. Deze methode zou in 75% van de gevallen zwangerschap voorkomen en bij ongeveer 50% van de vrouwen misselijkheid veroorzaken. Een effectievere methode met minder bijwerkingen is dus gewenst. In Oost-Europese landen is een methode in gebruik waarbij met een tussenpoos van 12 uur 0,75 mg levonorgestrel gegeven wordt. De WHO heeft een onderzoek laten verrichten onder 1998 vrouwen in 21 centra over de gehele wereld, waarbij deze procedure is vergeleken met de Yuzpe-methode. Uit dit onderzoek, dat recent is gepubliceerd in The Lancet, blijkt de levonorgestrel-methode significant effectiever en significant beter verdragen te worden dan de combinatie van oestrogeen en progestageen. Van de 1955 vrouwen die beoordeeld konden worden, bleek 1,1% in de levonorgestrel-groep, vergeleken met 3,2% in de Yuzpe-groep, toch zwanger te zijn geraakt. Uitgaande van het verwachte aantal zwangerschappen zonder therapeutisch ingrijpen blijkt met de levonorgestrel-methode 85% en met de Yuzpe-methode 57% van de zwangerschappen te zijn voorkomen. Misselijkheid en overgeven kwamen bij 23,1 respectievelijk 5,6% voor in de levonorgestrel-groep, ten opzichte van 50,5 respectievelijk 18,8% in de Yuzpe-groep. Daarnaast is in dit WHO-onderzoek gekeken naar de invloed van tijd tussen de onbeschermde coïtus en inname van de eerste dosis. Uit de resultaten daarvan bleek dat de effectiviteit groter is naarmate eerder gestart wordt met de procedure (<48 uur). Dit geldt voor beide regimes.

In een commentaar in hetzelfde nummer van The Lancet wordt een pleidooi gehouden voor brede invoering van deze levonorgestrel-procedure als morningafter-methode, wanneer daarvoor een geschikt preparaat beschikbaar is. De auteur van het commentaar ziet bovendien gelegenheid voor het verstrekken zonder recept door de apotheek. Voorlichting over geschikte lange termijn anticonceptie zou daarbij aan bod moeten komen.

Bron: The Lancet 1998;352:428-433 en 416.