en dan nog iets

1 september allergie

Dat de moderne apotheek een zeer patiëntvriendelijke instelling is, is ondertussen wel bekend. Een groot nadeel hiervan is dat de farmaceutische industrie, geplaagd door vele overheidsmaatregelen, telkens weer probeert de apotheker voor haar karretje te spannen om de effecten van deze overheidsmaatregelen teniet te doen. Onlangs ontvingen wij hier weer een voorbeeld van. Deze keer ging het om een schrijven van de firma S.-P. waarin een protest-restitutieactie werd aangekondigd vanwege de plaatsing van loratidine op lijst 2: middelen die alleen bij chronisch gebruik vergoed worden. De KNMP reageerde vrijwel onmiddellijk op de snode plannen van S.-P. door haar leden te adviseren niet mee te werken aan de actie. Deze past volgens de beroepsorganisatie niet in het takenpakket van de apotheker en schendt bovendien de privacy van de patiënt. De fabrikant speculeert er wellicht op dat er apothekers zijn die de mening van de KNMP niet delen. Daarnaast zullen er huisartsen zijn die de apotheker verzoeken toch mee te werken aan deze regeling; loratidine is immers volgens diverse formularia een eerste-keusmiddel en het zou kwalijk zijn om een minder goed onderbouwd middel voor te schrijven, enkel en alleen omdat dit wél vergoed wordt. De apothekers die besluiten mee te werken aan de restitutieactie, maken het hun collega's in de buurt vervolgens vrijwel onmogelijk om niet mee te doen.

Ongetwijfeld levert meewerken de apotheek een leuke attentie van S.-P. op in de vorm van een bonus, een taart of een bos bloemen. En nu maar hopen dat we daar niet allergisch voor zijn.

Weet u daar overigens nog een goed middel tegen...?
 

Service

 

De Service Apotheek^® heeft een geheel eigen wijze bedacht om in te spelen op de 1-septembermaatregel. In alle Service Apotheken is een folder verkrijgbaar met tips voor de patiënt om kosten te besparen. Zo wordt in de folder gemeld dat een aantal middelen dat per 1 september niet of gedeeltelijk niet meer vergoed wordt, wordt vervangen door geneesmiddelen die wel worden vergoed. Ook wordt de patiënt die nu nog regelmatig zelfzorggeneesmiddelen voor eigen rekening koopt, geadviseerd om met de klachten naar de huisarts te gaan, om langs die weg een recept te bemachtigen voor een geneesmiddel dat wel vergoed wordt. Men besluit de folder met de opmerking 'de 1-septembermaatregel hoeft voor u niet erg nadelig uit te pakken'.

Service? Misschien, maar politiek volstrekt incorrect en kortzichtig. De uitspraken van de Service Apotheek zijn namelijk volledig in tegenspraak met het standpunt van onze belangenbehartiger de KNMP, die tegenover de politiek verdedigen moet dat apothekers zich inzetten om de kostenontwikkeling van de farmaceutische zorg te helpen beheersen, onder meer door mee te werken aan daartoe door de overheid ingevoerde maatregelen.

Dit soort Service is geen dienstverlening op de langere termijn.
 

Gelezen

Eiwit kan mogelijk blindheid diabetici voorkomen

 

Onderzoekers van de Northwestern University Medical School in Houston hebben ontdekt dat het eiwit pigment epithelium-derived factor (PEDF) mogelijk kan worden ingezet bij het voorkomen de behandeling van retinopathie. PEDF blijkt de overmatige groei van bloedvaten (angiogenese) in het oog tegen te gaan. De hoeveelheid PEDF is afhankelijk van de hoeveelheid zuurstof in het oog. Het moet volgens de onderzoekers derhalve mogelijk zijn de eiwithoeveelheid bij met name diabetici te normaliseren en zodoende de angiogenese, de oorzaak van de verslechtering van het zicht, te stoppen. Mogelijk is PEDF ook inzetbaar bij andere aandoeningen waarbij angiogenese een rol speelt, zoals arthritis en kanker.

Bron: Science 1999;285(5425):245-248.

 

Maak van een bug geen olifant

Onder deze pakkende titel geeft een bekend computerblad een overzicht van de stand van zaken rond het millenniumprobleem. Aangezien ook de apotheek al geruime tijd geteisterd wordt door het Millennium Platform Zorg (MPZ) is dit een lezenswaardig artikel.

Het MPZ begon haar activiteiten met het rondsturen van de MPZ-klapper, een lijvig werk waarvan het grootste deel of niet toepasbaar op de apotheek of gewoon onzin is. Om eerlijk te zijn: sommige onderdelen bleken ook wel zinvol, met name de bijgeleverde diskette. In veel apotheken is uren besteed aan het doorworstelen van dit werk, hetgeen vaak conclusies opleverde in de trant van: 'Als de stroom uitvalt, gaat het licht uit'.

Ook landelijk gezien werd dit probleem groots aangepakt. Het Millennium Platform onder voorzitterschap van Jan Timmer maakte een jaar geleden bekend dat er zeker 11.000 millenniumexperts beschikbaar zouden komen ter ondersteuning van overheid en bedrijfsleven. Inmiddels blijken hiervan slechts 70 aan de slag te zijn gegaan (kosten f 14.000.000). Inmiddels heeft het CPB al voorspeld dat de millenniumproblematiek geen blijvende schade zal veroorzaken voor de Nederlandse economie. Regionale commissies hebben geconstateerd dat er weinig problemen te verwachten zijn tijdens de jaarwisseling. De vraag in hoeverre dit te danken is aan de activiteiten van het Millennium Platform en het MPZ is lastig te beantwoorden. Bovengenoemd artikel probeert de rol van Timmer en de zijnen te verduidelijken met de volgende parabel: Er loopt een man handenklappend over de Dam. Omstanders vragen wat hij doet. 'Ik verjaag olifanten'. 'Maar waar zijn die olifanten dan, wij zien helemaal geen olifanten' aldus de omstanders. 'Zie je wel dat het werkt', antwoordt de man triomfantelijk.

Bron: PCM juli/aug. 1999 blz 160-164.

 

Effectiviteit orale vs intraveneuze antibioticatherapie

In twee studies is de effectiviteit van empirische orale antibioticatherapie vergeleken met die van intraveneuze therapie bij patiënten met koorts tijdens kankerchemotherapie.

In studie 1 betrof het patiënten met koorts en neutropenie (naar verwachting minder dan tien dagen) zonder onderliggende aandoeningen (low-risk patiënten).[1] Vergeleken werd orale therapie met ciprofloxacin (30 mg/kg/dag in drie doses) + amoxicilline/clavulaanzuur (40 mg/kg/dag in drie doses) met intraveneuze therapie met ceftazidim (90 mg/kg/dag in drie doses). Van de orale behandelingen was 71% effectief tegenover 67% van de IV-behandelingen. Bij 15% respectievelijk 32% was een aanpassing van de therapie nodig. Bij 16% van de oraal behandelde groep traden zodanige bijwerkingen op dat de therapie gestaakt moest worden. De studie was dubbelblind opgezet.

In studie 2 werden vergelijkbare patiënten behandeld met oraal ciprofloxacine (2 dd 750 mg) + amoxicilline/clavulaanzuur (3 dd 625 mg) of met intraveneus ceftriaxon (2 g/dag) + amikacine (max 20 mg/kg/dag afhankelijk van de nierfunctie).[2] Het succespercentage was 86% respectievelijk 84%. Bijwerkingen kwamen in beide groepen evenveel voor.

De resultaten van deze studies tonen aan dat bij deze groep patiënten empirische orale therapie met antibiotica even effectief is als de gebruikte intraveneuze therapie. Dit lijkt mogelijkheden te bieden voor extramurale behandeling van deze patiënten.

In een editorial wordt er op gewezen dat de resultaten van orale therapie intramuraal, niet gelijk hoeven te zijn aan de resultaten van dezelfde therapie extramuraal.[3] De veiligheid van extramurale behandeling is niet af te leiden uit deze studies.

Literatuur: 1 N Engl J Med 1999;341:305-311.
2 N Engl J Med 1999;341:312-318.
3 N Engl J Med 1999;341:362-363.

 

Clinical Evidence

Recent is in het Verenigd Koninkrijk het eerste deel van een nieuwe serie boekjes verschenen getiteld 'Clinical Evidence'. De bedoeling van het boekje is om per interventie een samenvatting te geven van de beschikbare goede literatuur. Hierbij wordt niet uitgegaan van de beschikbare gegevens maar van een bepaalde vraagstelling. Dit betekent dat ook het ontbreken van bewijzen wordt aangegeven. Er is voor gekozen om geen aanbevelingen voor de therapie en/of preventie te doen. Zoals in een editorial van enkele redacteuren wordt gesteld: 'We supply the evidence, you make the decisions'. Het boekje zal om de zes maanden (!) worden ge-update, zodat nieuw onderzoek relatief snel wordt opgenomen.

In het BMJ is een van de 60 hoofdstukken uit het boek gepubliceerd handelend over atopisch eczeem. Hierin wordt het beschikbare bewijs van verschillende interventies besproken. Lokale corticosteroïden worden als effectief gekwalificeerd en bijvoorbeeld combinaties van corticosteroïden en antibiotica als waarschijnlijk niet zinvol. Ook niet-medicamenteuze interventies, zoals bestrijden van de huisstofmijt en dieetmaatregelen, komen aan de orde. Deze serie lijkt een belangrijke bijdrage te kunnen gaan leveren aan een verdere ontwikkeling van Evidence Based Medicine. Voor ontwikkelaars van standaarden en formularia kan deze serie een belangrijke bron van informatie worden, die veel tijd kan besparen.

Literatuur: Br Med J 1999;318:1570-1571.

Br Med J 1999;318:1600-1604.

 

Consumentenbond ontwikkelt patiëntvriendelijke bijsluiter

Naar aanleiding van een Europees onderzoek waaruit bleek dat in geen enkel land de bijsluiters van tien veel verkochte geneesmiddelen echt voldoen, heeft de Consumentenbond in samenwerking met haar Deense, Griekse en Ierse zusterorganisaties een model voor een ideale bijsluiter voor acetylsalicylzuur gemaakt. Deze bijsluiter is op acht punten radicaal anders dan de huidige bijsluiters:

1 De grootte en de vormgeving zijn veranderd, waardoor de leesbaarheid wordt vergroot.

2 Bij de rubriek toepassing worden algemene adviezen gegeven.

3 Bij contra-indicaties voor het middel wordt verwezen naar alternatieven.

4 Achterhaalde toepassingen zijn weggelaten.

5 Informatie over de fabrikant en de samenstelling van het middel worden geplaatst.

6 Gebruik bij zwangerschap en borstvoeding wordt met behulp van pictogrammen weergegeven. Overbodige verwijzingen naar de arts worden weggelaten.

7 Alleen de ernstige bijwerkingen en de minder ernstige die met een frequentie groter dan 1% voorkomen, worden vermeld.

8 De bijsluiter geeft aan hoe bijwerkingen herkend kunnen worden en wat de gebruiker in voorkomende gevallen dient te doen.

Op dit moment vindt het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen het niet nodig een bijsluiter te herzien zolang deze voldoet aan de eisen die de Europese Commissie aan bijsluiters stelt. De Consumentenbond spreekt van een gemiste kans en zal er bij het College en de Europese Commissie op aandringen de eisen waaraan bijsluiters moeten voldoen aan te scherpen. De medicijnfabrikanten zouden er goed aan doen nu reeds met de voorbeeldbijsluiter van de Consumentenbond aan het werk te gaan.

Bron: Consumentengids september 1999 nummer 9 jaargang 47:16-17.

 

Botulinetoxine en nitroglycerinezalf bij anaalfissuren

In een gerandomiseerd singleblind onderzoek werd de behandeling van chronische anaalfissuren met lokale injectie van 20 E botulinetoxine vergeleken met twee keer daags aanbrengen van 0,2% nitroglycerinezalf gedurende zes weken.

Na twee maanden was de fissuur genezen bij 24 van de 25 patiënten in de botulinetoxine-groep en bij 15 van de 25 patiënten in de nitroglycerinezalf-groep. Eén patiënt uit de botulinetoxine-groep en negen uit de nitroglycerinezalf-groep die niet voldoende reageerden, kregen de andere behandeling en genazen alsnog.

Het resultaat van de injectie met botulinetoxine is duidelijk beter dan dat van behandeling met nitroglycerinezalf.

Literatuur: N Engl J Med 1999;341:65-69.

 

Natuurlijke behandeling van allergie

In de folder van WALA worden vijf natuurlijke geneesmiddelen tegen allergie naar voren gebracht. Alle zijn samengesteld vanuit de gedachte dat er tussen de mens en natuur een bepaalde samenhang bestaat. De gezonde mens is in harmonie met zijn omgeving. En de WALA-geneesmiddelen herstellen deze balans. Een van deze vijf is het Calcium carbonicum Cortex Quercus. Dit heeft wel een zeer bijzondere werking: het 'stimuleert de ik-organisatie bij dystopisch ingrijpende gevoelsorganisatie met stoornissen in de opbouwende stofwisseling.' Wat doet het nu werkelijk in begrijpbaar Nederlands?
 

De zon: in of uit?

 

Naar aanleiding van een studie die in de British Medical Journal is gepubliceerd, is in Engeland een discussie losgebarsten over de vraag hoe schadelijk blootstelling aan de zon is. De auteurs van het artikel zijn van mening dat de nadelen van zonlicht sterk overdreven worden en de voordelen genegeerd. Als positieve gezondheidseffecten worden genoemd het voorkomen van vitamine D-tekort en rachitis, de vermindering van depressieve klachten en klachten als gevolg van MS en de gunstige invloed op psoriasis. Daarnaast wordt een verband gesuggereerd tussen zonlicht en hart- en vaatziekten, aangezien deze aandoeningen in de winter voor meer sterfgevallen zorgen.

De Britse Gezondheidsraad is niet blij met de publicatie. Volgens de raad is het bewijs voor de positieve effecten van de zon niet overtuigend. Bovendien hoeft men voor een aantal positieve effecten van de zon niet per se wekenlang in de brandende zon te liggen. Daar tegenover is wel duidelijk bewezen dat zonlicht huidkanker veroorzaakt. Bovendien vond men het moment van publicatie, vlak voor de zomervakantie, bijzonder ongelukkig en mogelijk schadelijk.

En wij maar denken dat het in Engeland altijd regent.

Bron: Br Med J 1999;319:114-116.