Al eerder is er door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu en de Voedsel en Warenautoriteit alarm geslagen over het ongebreidelde antibioticagebruik. Drie jaar geleden is vastgesteld dat de MRSA-bacterie overgedragen kan worden van varkens op mensen en dat deze bacterie veelvuldig bij varkens voorkomt. Het ministerie zegde toe het probleem aan te pakken, maar het gebruik van antibiotica bleef groeien: tussen 1999 en 2006 met zestig procent en afgelopen jaar was er weer een stijging van tien procent. Verburg pikt het nu niet langer en onderzoekt of dierenartsen kan worden verboden deze medicijnen te verkopen. Aangezien het inkomen van dierenartsen voor twintig tot vijftig procent bestaat uit de verkoop van antibiotica, hebben ze een enorm belang bij het voorschrijven ervan. In een aantal Scandinavische landen heeft een verbod op de verkoop van antibiotica door dierenartsen geleid tot een aanzienlijke vermindering van het voorschrijven. De minister onderzoekt nu of een dergelijke maatregel ook in Nederland haalbaar is.
Antibiotica worden in de intensieve veehouderij veelvuldig preventief gebruikt om de vleesproductie te vergroten. Er gelden wettelijk vastgestelde wachttijden tussen het moment van laatste toediening en de slacht, zodat residuen in vlees zoveel mogelijk worden voorkomen. Op het ontstaan van multiple resistentie én de rechtstreekse overdracht van de MRSA-bacterie van het varken op de mens heeft de wachttijd echter geen effect. Bij de productie van scharrel- en biologisch vlees is het preventieve gebruik van antibiotica overigens verboden.
Deze ontwikkeling toont aan wat het belang is van het strikt scheiden van voorschrijven en afleveren en welke maatschappelijke gevolgen perverse financiële prikkels en economische belangen kunnen hebben. Om resistentie te voorkomen voorlopig geen karbonades meer op de barbecue!

Jos Lüers, hoofdredacteur

Actueel

Vaccin grieppandemie wel veilig?
Aan de introductie op de markt van een nieuw geneesmiddel gaan doorgaans vele jaren van onderzoek vooraf. Voor influenzavaccins lijkt in geval van een grieppandemie een uitzondering te worden gemaakt. Hoe kan het anders dat zo kort na het signaleren van het griepvirus, dat nu bekend is onder de naam Nieuwe Influenza A (H1N1), een vaccin is ontwikkeld? In korte tijd zullen hele bevolkingsgroepen worden ingeënt, met alle risico€™s van dien. Hoe garanderen de fabrikant en de registratieautoriteiten dat de veiligheid van de gebruikers niet in gevaar komt? Een zoektocht op het internet geeft antwoord op deze vragen.
Vaccins ter preventie van een pandemische griep mogen alleen worden gebruikt bij een officieel door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) of de Europese Unie erkende grieppandemie. Hiervan is sprake wanneer een nieuwe griepstam opsteekt die gemakkelijk van mens tot mens wordt overgedragen omdat men hier niet immuun voor is. Niemand weet echter van te voren welke griepstam een pandemie gaat veroorzaken. Wat men wel kan doen is het vooraf ontwikkelen van een modelvaccin. Dit vaccin bevat een speciaal geselecteerde stam waaraan nog niemand is blootgesteld en waar niemand immuun voor is. De veiligheid van en de immuunrespons op dit modelvaccin wordt vervolgens getest op dieren en mensen. Ruim voordat een grieppandemie de kop opsteekt, kunnen deze modelvaccins door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) worden goedgekeurd. Zodra een pandemie officieel wordt afgekondigd, maakt de WHO de samenstelling van het virus bekend. De fabrikant ontvangt zo snel mogelijk de betreffende influenzastam / doorgaans geproduceerd in kippeneieren. Hij hoeft alleen nog de virusstam in het modelvaccin te vervangen door de stam die de pandemie veroorzaakt. Van het definitieve vaccin worden gegevens over veiligheid en effectiviteit verzameld en opnieuw voorgelegd aan het CBG, die deze versneld beoordeelt. Eerder in Nederland goedgekeurde modelvaccins zijn afkomstig van de fabrikanten Baxter, GlaxoSmithKline en Novartis.
Jaarlijks wordt eventuele nieuw beschikbare informatie beoordeeld door het Europees Geneesmiddelenbureau. Op deze manier wordt de veiligheid van de griepvaccins zoveel mogelijk gegarandeerd en kan mogelijke ongerustheid onder patiënten die in aanmerking komen voor het vaccin worden weggenomen.
Bronnen: www.emea.nl; www.cbg-meb.nl

Meer aandacht voor goedkoper voorschrijven door specialisten
Bij opname komt het regelmatig voor dat de medicatie die in de thuissituatie werd gebruikt, wordt omgezet naar een goedkoper spécialité die door de ziekenhuisapotheek wordt geleverd. Na ontslag wordt vaak niet gekeken naar het kostenaspect en wordt het gebruik van de duurdere medicatie voortgezet in de thuissituatie. Ook bij polybezoeken grijpen medisch specialisten vaak naar behandeling met een spécialité. De complexiteit van de patiëntenpopulatie kan deze keuze deels verklaren. Echter, kostenoverwegingen worden niet altijd bij de keuze van een generiek middel of spécialité betrokken. De Orde van Medisch Specialisten gaat hier werk van maken door de ontwikkeling van een leidraad voor doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen. Met de slogan €˜goedkoop als het kan, duur als het moet€™ kan een groot kostenvoordeel worden geboekt / mits het niet bij het maken van een leidraad blijft natuurlijk.

De kanttekeningen

Concurrentie voor trombosedienst
In Nederland gebruiken circa 360.000 patiënten antistollingsmedicatie, waarvoor zij gemiddeld tweemaal per week gecontroleerd moeten worden door een regionale trombosedienst. Een fors deel van deze patiënten zou, volgens een schatting van de Stichting Cardiovasculaire Monitoring en Zelfzorg, geïnteresseerd én geschikt zijn om dit in een zelfzorgsetting te doen. Hoe zou dat in zijn werk moeten gaan? Via e-learning moet de patiënt eerst een certificaat halen voor de cursus €˜zelfmeten€™. Daarna volgt een intakegesprek met de stollingsassistent van de Nationale Trombosedienst bij de patiënt thuis. Hierbij wordt het meetapparaat uitgereikt en moet de patiënt aantonen zelf te kunnen meten. Vanaf dat moment worden de eigen metingen op de website van de Nationale Trombosedienst gezet en krijgt de patiënt op basis hiervan een doseerschema. Vervolgens moet de patiënt binnen drie maanden de e-learning-cursus €˜zelfdoseren€™ halen, waarna ook de dosering van de stollingsmedicatie zelf mag worden bepaald. Eén á twee keer per jaar vindt er nog een controle plaats door de stollingsassistent. De trombose zelfzorgondersteuning wordt door alle zorgverzekeraars volledig vergoed. In het persbericht van de Stichting Cardiovasculaire Monitoring en Zelfzorg worden apotheken opgeroepen een samen te werken met de Nationale Trombosedienst. Hiermee zou de apotheek enkele duizenden euro€™s jaarvergoeding en bonussen kunnen verdienen. Hoe deze samenwerking er uit ziet wordt niet duidelijk, maar heeft ongetwijfeld te maken met het wegkapen van patiënten bij de reguliere trombosediensten. Het is begrijpelijk dat er gezocht wordt naar nieuwe manieren om zorg efficiënter en goedkoper te maken. Hierbij dient echter de veiligheid van de patiënt voorop te staan. De Nationale Trombosedienst zal moeten aantonen dat ze dit aspect goed onder de knie heeft. Voor deelnemende apotheken zal niet het financiële gewin, maar het voordeel voor de patiënt voorop moeten staan.
Bronnen: www.denationaletrombosedienst.nl; www. scmz.nl

Patiënt de dupe van preferentiebeleid?
De vier zorgverzekeraars Univé, VGZ, IZA en Trias, die samen UVIT heten, bedingen grote kortingen bij leveranciers bij het inkopen van medicijnen voor in totaal meer dan vier miljoen verzekerden. Dat dit niet altijd in het voordeel van de patiënt is, blijkt uit het volgende. Fluticason neusspray, voor de behandeling van allergische rhinitis, is al enige tijd in generieke vorm verkrijgbaar. Kosten van een flacon liggen rond de acht euro. Via een onderhandse aanbesteding heeft UVIT echter grote kortingen kunnen bedingen bij de fabrikant van het spécialité Flixonase®. Dit heeft ertoe geleid dat de zorgverzekeraar het spécialité als preferent middel heeft aangewezen. Voor de patiënt, die hier doorgaans het eigen risico voor moet aanspreken, wordt hierdoor het bedrag van maar liefst 16,80 euro gerekend. De medicijnen worden dus niet goedkoper voor de verzekerde, maar wel voor UVIT. De zorgverzekeraar weet op dit moment nog niet hoe hij dit inkoopvoordeel aan de patiënt zal teruggeven.

Maagprotectie bij laaggedoseerd aspirine
In Groot-Brittannië heeft een onderzoek plaatsgevonden naar het risico op maagschade onder gebruikers van laaggedoseerd aspirine en de bescherming die een H2-antagonist hierbij kan bieden. Er werden 404 patiënten, die in het ziekenhuis lagen en tevens aspirine in een dosering van 75 tot 325 mg per dag gebruikten, gerandomiseerd naar behandeling met tweemaal daags 20 mg famotidine of placebo. Na twaalf weken vond een endoscopie plaats. Analyse was op basis van intention to treat, ofwel alle gerandomiseerde patiënten die minimaal eenmaal de studiemedicatie hadden ingenomen werden meegenomen in de analyse. Ten opzichte van placebo werd in de famotidinegroep een significante afname waargenomen van het aantal patiënten met een maagzweer (15% versus 3%), duodenaal ulcer (8% versus 1%) of erosieve reflux-oesophagitis (19% versus 4%). Het onderzoek werd gesponsord door Merck Laboratories en Astellas Pharma. Waarschijnlijk zien zij een gat in de markt en zal een combinatiepreparaat niet al te lang op zich laten wachten.
Bron: Lancet 2009,374(9684):93-94.