PPI’s en nadelige klinische uitkomsten

Frenk Wagenvoort en Jeroen Verwoerd, apothekers in opleiding tot specialist
juli-augustus 2022

Waarom dit onderzoek?
Protonpompremmers (PPI’s) worden wereldwijd veel toegepast. Initieel werd het gebruik van deze groep middelen als buitengewoon veilig beschouwd. Er is echter groeiend bewijs dat PPI’s in verband worden gebracht met majeure negatieve klinische uitkomsten, als fracturen, gastro-intestinale infecties en nierziekten. Deze schadelijke neveneffecten worden veelal veroorzaakt door niet geïndiceerd, chronisch gebruik van PPI’s. In het artikel van Veettil et al. wordt ook gesproken over een mogelijk verband tussen het gebruik van PPI’s en nadelige klinische uitkomsten van het COVID-19-ziektebeloop. Om de veronderstelde effecten te onderzoeken, hebben de auteurs een ‘overview’ gemaakt van bestaande meta-analyses op randomised controlled trials (RCT’s) en cohortonderzoeken, een zogenaamde umbrella review.

Onderzoeksvragen
Welke associaties bestaan er tussen het gebruik van PPI’s en het risico op (majeure) schadelijke neveneffecten, waaronder een nadelige klinische uitkomst van COVID-19, en van welke kwaliteit is het gevonden bewijs?

Hoe werd dit onderzocht?
In deze umbrella review werd een selectie gemaakt van peer-reviewed meta-analyses op cohortonderzoeken en RCT’s die associaties tussen het gebruik van PPI’s en nadelige gezondheidseffecten vonden. Studies met een andere opzet werden niet meegenomen. Van de verbanden die statistisch significant waren, werd de geloofwaardigheid van het bewijs bepaald (AMSTAR 2-criteria). Over de ‘overtuigend’ en ‘hoogst suggestief’ bevonden bewijzen voor schadelijke neveneffecten, is een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd.

Belangrijkste resultaten
In de meta-analyses van de cohortstudies bleken 52 van de 91 onderzochte verbanden statisch significant (p<0,05). Er werd overtuigend bewijs gevonden voor het verband tussen PPI-gebruik en chronische nierziekte en een verhoogd risico op fracturen bij ouderen. Geen van de associaties bleek na het uitvoeren van sensitiviteitsanalyses onderbouwd te zijn met bewijs van overtuigende kwaliteit. PPI-gebruik werd in onderzoeken geassocieerd met een verhoogde kans op sterfte als gevolg van een COVID-19-infectie en de daaraan gerelateerde negatieve klinische uitkomsten. De kwaliteit van het bewijs hiervoor was echter zwak. Uit de meta-analyses van RCT’s bleken 38 van de 63 onderzochte associaties statistisch significant. Geen hiervan wordt onderbouwd met bewijs van hoge of matige kwaliteit.

Belangrijkste conclusie
De conclusie is dat de meeste van de geassocieerde schadelijke neveneffecten van PPI’s niet worden onderbouwd met bewijs van hoge kwaliteit. De auteurs denken dat onderliggende verstorende factoren (confounders) zorgen voor het beeld dat PPI’s verantwoordelijk zijn voor majeure negatieve klinische uitkomsten. Ze dringen aan op vervolgonderzoek van hoge kwaliteit om causaal verband tussen PPI-gebruik en het risico op fracturen, chronische nierschade en gastro-intestinale Clostridium difficile-infectie te bevestigen.

Consequentie voor de praktijk
De resultaten van het onderzoek ondersteunen het gegeven dat PPI’s veilige geneesmiddelen zijn. Voor de geregistreerde indicaties is er bewijs van hoge kwaliteit dat PPI’s zeer effectief zijn en hebben bijgedragen aan gezondheidswinst in de afgelopen 30-40 jaar. Dit verandert de inzichten rondom het gebruik van PPI’s onzes inziens daarom ook niet. Wat wij missen in dit onderzoek is een nuance tussen de potentiële onderliggende oorzaken van de onderzochte majeure uitkomsten, zoals hypomagnesiëmie of vitamine B12-deficiëntie, die door PPI’s worden veroorzaakt, en de uitkomsten zelf. De resultaten uit het onderzoek onderschrijven het feit dat in de gehele populatie deze onderliggende oorzaken het gebruik van PPI’s niet onveilig maken, maar voor een individuele patiënt kan het missen van dergelijke effecten zorgen voor gezondheidsschade. Geneesmiddelen blijven immers stoffen met potente farmacologische eigenschappen, waardoor de kans bestaat dat bijwerkingen zich kunnen ontplooien tot negatieve klinische uitkomsten (die wel degelijk zijn waargenomen). Niet-geïndiceerd PPI-gebruik dient te worden opgespoord en waar nodig gestopt. Om dit te verwezenlijken is een multidisciplinaire module ontwikkeld voor het stoppen en minderen van medicatie. Ook PPI’s hebben in deze module een plaats gekregen. Daarom is onze aanbeveling: neem kennis van deze module en implementeer deze in uw dagelijkse praktijk. Starten met implementatie door te focussen op PPI’s kan een goede eerste stap zijn, gezien het wijdverspreide gebruik en de concrete argumenten om te stoppen (door afbouwen) met deze middelen.

Literatuur
Veettil SK, Sadoyu S, Bald EM et al. Association of proton-pump inhibitor use with adverse health outcomes: A systematic umbrella review of meta-analyses of cohort studies and randomised controlled trials. Br J Clin Pharmacol 2021;1-16. doi:10.1111/bcp.151.

Gegevens

Hoofdcategorie: Uitgezocht

Categorie: uitgezocht 2022