eenmaal daags langer rustig

S.R. Blaauw en J. van der Wal, onder medeverantwoordelijkheid van de redactie

Samenvatting

Methylfenidaat is een effectief middel bij de behandeling van ADHD. Tot 2002 was methylfenidaat alleen verkrijgbaar als kortwerkend preparaat. Het nadeel hiervan was dat patiënten twee tot drie keer per dag hun medicatie in moesten nemen, wat een negatieve invloed op de therapietrouw had. Sinds 2002 zijn er drie langwerkende preparaten op de markt, namelijk: Concerta^®, Equasym^® en Medikinet^®. Deze middelen hebben alle drie een verschillend afgiftesysteem. Er is één direct vergelijkend onderzoek uitgevoerd waarbij Concerta en Equasym met elkaar zijn vergeleken. Uit dit onderzoek blijkt dat beide preparaten niet uitwisselbaar zijn, hoewel de FDA anders propageert. Meer onderzoeken zijn (nog) niet uitgevoerd. Op basis van dit onderzoek en van de verschillende formuleringen van de preparaten dient de keuze af te hangen van de behoefte de individuele patiënt.

Abstract

Methylphenidate is an effective treatment for ADHD. Until 2002, it was only available as a short-acting preparation, which had as disadvantage that patients needed to take medication two to three times a day, which negatively affected compliance. However, three long-acting preparations, each with a different delivery system, are now available, namely, Concerta^®, Equasym^®, and Medikinet^®. A study that compared Concerta and Equasym head-to-head showed that the medications are not exchangeable, contrary to what is stated by the FDA. Other studies have not yet been performed. On the basis of this study and the different formulations now available, the choice of preparation should depend on the needs of the individual patient.

Pharm Sel 2007;23:99-100.

Inleiding

Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) heeft een prevalentie van ongeveer drie tot vijf procent bij kinderen en één tot anderhalf procent bij volwassenen.[1] De behandeling van ADHD gebeurt medicamenteus, met behulp van gedragstherapie of door een combinatie van beide. De behandeling is voornamelijk gericht op het beperken van de kernsymptomen, zoals vastgesteld volgens de DSM-IV-classificatie. Hieronder vallen aandachtstekort en hyperactiviteit/impulsiviteit.

Voor medicamenteuze behandeling worden psychostimulantia voorgeschreven, zoals methylfenidaat en dexamfetamine. Vanwege het frequenter optreden van bijwerkingen wordt dexamfetamine echter nauwelijks meer gebruikt bij de behandeling van ADHD.[2] Methylfenidaat heeft in de loop der jaren bewezen een effectief middel te zijn. Het heeft echter een aantal nadelen. Afgezien van mogelijke bijwerkingen is het nodig dat methylfenidaat - vanwege zijn korte halfwaardetijd - twee tot drie keer daags wordt gedoseerd.[3] Dit is niet bevorderlijk voor de therapietrouw van schoolgaande kinderen. Kinderen hebben vaak weerstand tegen de inname van medicatie, vergeten de medicatie of nemen deze bewust niet in. Een langwerkend methylfenidaatpreparaat, dat maar eenmaal daags gedoseerd hoeft te worden, zou voor deze problemen een oplossing kunnen zijn.

Inmiddels zijn er een drietal langwerkende methylfenidaatpreparaten op de markt: Concerta^®, Equasym XR^® en Medikinet CR^®. In dit artikel wordt besproken of er een voorkeur bestaat voor een van deze preparaten. Er wordt verder niet ingegaan op de farmacologie, bijwerkingen, interacties en contra-indicaties; deze werden eerder behandeld in dit blad.[2]

Langwerkende formuleringen

In 2002 was Janssen-Cilag bv de eerste fabrikant die met Concerta een langwerkend methylfenidaatpreparaat op de Nederlandse markt bracht. In 2006 volgde UCB Pharma bv met Equasym XR, kort daarna gevolgd door Medice Arzneimittel Putter GmbH met Medikinet CR.[4]

Elk preparaat heeft een specifiek afgiftesysteem. Concerta geeft 22% van het methylfenidaat direct af en 78% via het OROS-systeem. Werkzame plasmaspiegels zijn tot ongeveer twaalf uur na inname in het bloed aanwezig. Equasym geeft methylfenidaat af in een direct-retard verhouding van 30:70 doormiddel van een korrelmengsel van ongecoate en polymeergecoate korrels. Medikinet maakt gebruik van een mengsel van direct-release-korrels en maagsapresistente korrels in de verhouding 50:50. Equasym en Medikinet werken beide ongeveer acht uur.[3] Equasym moet voor het ontbijt worden ingenomen. Medikinet daarentegen moet tijdens of na het ontbijt worden ingenomen. Concerta kan onafhankelijk van de maaltijd worden ingenomen.[4 ;5]

Onderzoek

Hoewel veel onderzoek is verricht naar de werking en effectiviteit van methylfenidaat bij de behandeling van ADHD, is weinig vergelijkend onderzoek gedaan naar de effectiviteit van verschillende formuleringen voor methylfenidaat.

Er is één multicenter, dubbelblinde, dubbeldummy, cross-over, placebogecontroleerde studie uitgevoerd waarin Concerta en Equasym met elkaar worden vergeleken.[6] Het doel van deze COMACS-studie was om te onderzoeken of er verschillen zijn tussen de farmacodynamische effecten van Concerta en Equasym. In totaal zijn 184 kinderen met gediagnosticeerd ADHD geïncludeerd (gemiddelde leeftijd 9,6 jaar). Zij ontvingen gedurende drie sessies van één week, in willekeurige volgorde een placebo of Concerta of Equasym. De dosering was afhankelijk van de totale dagdosering methylfenidaat die de kandidaat vóór deelname aan het onderzoek ontving. Daarbij werd de dosering Concerta 18, 36 en 54 mg gelijkwaardig geacht aan Equasym 20, 40 en 60 mg. Op dag zeven werden de kandidaten in een setting in een laboratoriumklaslokaal gedurende zeven sessies van ongeveer anderhalf uur beoordeeld door deskundigen op gedrag en aandacht volgens de Swanson, Kotkin, Atkins, M/Flynn, Pelham (SKAMP) Scale. De SKAMP-schaal geeft aan hoeveel het gedrag en de aandacht van een kind afwijken van normaal.[7] Aan het einde van elke sessie moesten de kandidaten een korte wiskundetest doen. De uitkomsten hiervan waren gedefinieerd als het aantal goed beantwoorde vragen per sessie. De resultaten zijn berekend door middel van analysis of variance (ANOVA) voor SKAMP-gedrag, SKAMP-aandacht en het aantal goede antwoorden bij de wiskundetest.

De gecombineerde overall-resultaten laten zien dat placebo op t=0 (7.30 uur) significant beter werkt dan Equasym of Concerta. Gedurende de ochtend (9-12 uur) heeft Equasym grotere invloed op de ADHD-symptomen volgens de SKAMP-schaal dan Concerta. Beide werken beter dan placebo. In de middag is de werking van Equasym en Concerta gelijk en beter dan placebo. In de vroege avond (19.30 uur) is Concerta beter werkzaam dan Equasym en placebo. Tussen beide laatstgenoemden blijkt op dat tijdstip geen verschil meer te zijn in effectiviteit.

Bij dit onderzoek zijn kanttekeningen te plaatsen. Zo wordt er vanuit gegaan dat de doseringen Concerta, gebruikt in dit onderzoek, gelijkwaardig zijn aan de gebruikte doseringen Equasym. De totale dagdosering methylfenidaat die de kinderen binnenkrijgen is voor Concerta echter lager dan voor Equasym. Een ander nadeel is dat de doseringen van tevoren zijn vastgesteld. Hierdoor is het mogelijk dat sommige kinderen werden overbehandeld en andere daarentegen juist onderbehandeld werden. Daarnaast zijn de resultaten verkregen uit een laboratoriumopstelling waarbij een normale schooldag werd geïmiteerd. Tijdens een normale schooldag word je echter niet omringd door verschillende observatoren en heb je niet te maken met een klas die alleen bestaat uit kinderen met ADHD.

Het onderzoek geeft wel aan dat, hoewel de doseringen bioequivalent zijn volgens de normering van het FDA, de beide formuleringen niet zonder meer uitwisselbaar zijn.[7] Ook is op basis van dit onderzoek geen voorkeur voor een van de preparaten uit te spreken. Concerta en Equasym verschillen dusdanig dat zij niet met elkaar vergeleken kunnen worden.

Op dit moment zijn er geen andere studies beschikbaar waarin langwerkende methylfenidaatformuleringen worden vergeleken.

Conclusie

Er zijn in Nederland drie langwerkende formuleringen van methylfenidaat op de markt, namelijk Concerta^®, Equasym^® en Medikinet^®. Uit het weinige onderzoek dat is uitgevoerd blijkt dat er geen voorkeur voor een specifiek langwerkend preparaat bestaat.

Als symptoombehandeling alleen op school nodig is, voldoet Equasym of Medikinet. Wanneer ook buiten de schooluren behandeling van de verschijnselen van ADHD noodzakelijk is, lijkt Concerta een goede optie.

De behandeling van patiënten met ADHD blijft maatwerk, waarbij rekening gehouden moet worden met meerdere factoren, zoals onder andere de aard van de symptomen, de co-morbiditeit, de effectiviteit van de geneesmiddelen en het optreden van bijwerkingen. Methylfenidaat heeft inmiddels zijn nut bewezen bij het behandelen van de kernsymptomen van ADHD. Langwerkende formuleringen van methylfenidaat kunnen een nuttige bijdrage leveren aan de behandeling van ADHD. Als echter eenmaal een keuze voor een bepaald

langwerkend preparaat is gemaakt, is het niet verstandig om zonder her-evaluatie van patiënt en ziektebeeld te switchen naar een ander preparaat.

Literatuur

1 ;Buitelaar JK, Kooij JJS. Aandachtstekort-hyperactivititsstoornis (ADHD); achtergronden, diagnostiek en behandeling.

Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144(36):1716-1723.

2 ;Weening EC. Aandachtstoornis met hyperactiviteit.

Pharm Sel 1997;13:2-6.

3 ;Informatorium Medicamentorium '07.

4 ;IB-teksten. Concerta®, Equasym® en Medikinet®.

geraadpleegd op 26-07-2007.

5 ;http://www.cbg-med.nl/nl/nieuws/act06/act1110a.htm

geraadpleegd op 17-07-2007.

6 ;Swanson JM et al. A comparison of once-daily extended release methylphenidate formulations in children with attention-deficit/hyperactivity disorder in the laboratory school (The COMACS Study). Pediatrics 2004;113(3):e206-e216.

7 ;Wigal et al. Reliability and validity of the SKAMP rating scale in a laboratory setting. Psychopharmacol Bull 1998;34:47-55.

8 ;Gonzalez MA et al. Methylphenidate bioavailability from two extended-release formulations.

Int J Clin Pharmacol Ther 2002;40(4):175-187.