Geen effect CYP2D6-screening op instellen nortriptyline of venlafaxine bij ouderen

Zacharias de Waal & Melissa van Wijk, apothekers in opleiding tot specialist
januari 2020

Waarom dit onderzoek?
Als een depressie lang onbehandeld blijft, is de prognose slecht. Het is daarom van belang om patiënten snel in te stellen op een effectieve dosis antidepressivum. Dit belang wordt groter bij kwetsbare patiënten, zoals ouderen, en indien het antidepressivum van eerste keus niet effectief is of slecht verdragen wordt. Bij ouderen worden nortriptyline en venlafaxine vaak als tweede optie gekozen. De optimale dosering van deze antidepressiva wordt beïnvloed door genetische variatie van het cytochroom P450 2D6 (CYP2D6) enzym. Het is niet eerder onderzocht of screening op CYP2D6-enzymactiviteit invloed heeft op de duur tot het bereiken van een optimale dosering van nortriptyline of venlafaxine.

Onderzoeksvraag
Wat is het effect van CYP2D6-screening bij patiënten van 60 jaar en ouder op de duur tot het bereiken van adequate bloedspiegels van nortriptyline of venlafaxine?

Hoe werd dit onderzocht?
Er werden 202 patiënten geworven in verschillende instellingen voor geestelijke gezondheidszorg voor ouderen. De inclusiecriteria bestonden uit: 60 jaar of ouder, ernstige depressie en start van een behandeling met nortriptyline of venlafaxine. Voor alle patiënten werd het fenotype van CYP2D6 bepaald (zie tabel voor definities). Patiënten met een afwijkend fenotype (PM, IM of UM) werden willekeurig ingedeeld in een interventie- of controlegroep (respectievelijk DG-I en DG-C). Patiënten met een EM-fenotype werden ingedeeld in een tweede, niet gerandomiseerde controlegroep (NG-C). Voor patiënten in de interventiegroep werd het fenotype en een hierop gebaseerd algemeen dosisadvies gecommuniceerd naar de arts. Na 2, 4 en 6 weken werd de bloedspiegel bepaald van nortriptyline of venlafaxine. Deze was beschikbaar voor alle behandelend artsen. De behandeling en het monitoren hiervan verliep op de gebruikelijke wijze, waarbij ook aanvullende therapeutic drug monitoring (TDM) kon worden toegepast.

Belangrijkste resultaten
In de DG-I-groep bereikten 24 patiënten (88,9%) adequate bloedspiegels in gemiddeld 39,3 dagen (SD 12,3), vergeleken met 16 patiënten (72,7%) in de DG-C-groep in gemiddeld 39,6 dagen (SD 10,5) en 39 patiënten (68,4%) in de NG-C-groep in gemiddeld 48,1 dagen (SD 11,5). Er is geen verschil (p=0,663) tussen het gemiddeld aantal dagen bij DG-I en DG-C. Er is wel een verschil (p=0,003) tussen de DG-groepen samen en de NG-C-groep (gemiddeld [SD] dagen: DG-I 42,7 [15,2], n=27; DG-C 44,5 [13,0], n=22; NG-C 52,8 [13,0], n=57). Bij vergelijking van Kaplan-Meier-overlevingscurves van de DG-I- en DG-C-groep is geen significant verschil (p=0,425) waar te nemen. Vergeleken met de NG-C-groep was DG-I wel significant sneller (p=0,004) in het bereiken van een adequate bloedspiegel. De DG-C- en NG-C-groep toonden geen significant verschil (p=0,087). 
De sterke punten van dit onderzoek zijn, dat het de enige studie is waarbij het effect van CYP2D6-screening onderzocht is bij het starten van nortriptyline of venlafaxine bij ouderen en dat het pragmatische karakter ervan leidt tot grote externe validiteit. Zwakke punten zijn: patiënten die de studie hebben afgerond zijn significant jonger dan de uitvallers (artsen zijn mogelijk al ervaren in het vinden van de juiste dosis bij een PM- of IM-fenotype) en er waren onvoldoende patiënten geïncludeerd voor de berekende power.

Belangrijkste conclusies
Het vooraf communiceren van een afwijkend CYP2D6-fenotype aan de arts heeft geen effect op de duur tot het bereiken van adequate bloedspiegels van nortriptyline of venlafaxine bij ouderen.

Consequenties voor de praktijk
De resultaten van de studie bieden geen onderbouwing voor CYP2D6-screening naast de gebruikelijke zorg, waaronder bloedspiegelbepalingen (TDM), om bij ouderen met een depressie het instellen van de dosering van nortriptyline of venlafaxine te versnellen.

Literatuur
Schans J van der, Hak E, Postma M, Breuning L et al. Effects of Pharmacogenetic Screening for CYP2D6 Among Elderly Starting Therapy With Nortriptyline or Venlafaxine A Pragmatic Randomized Controlled Trial (CYSCE Trial). J Clin Psychopharmacol 2019;39:583-590.

Gegevens

Hoofdcategorie: Uitgezocht

Categorie: uitgezocht 2020