GELEZEN
Rivastigmine bij Lewy body dementie
Lewy body dementie is een aan de ziekte van Alzheimer verwante vorm van dementie, die wordt gekenmerkt door een sterk wisselende aandacht, wat leidt tot zeer sterke schommelingen in het dagelijks functioneren. Daarnaast zijn er cognitieve stoornissen, visuele hallucinaties en is er in de meerderheid van de gevallen sprake van parkinsonisme. Normaalgesproken zou je psychosen en gedragsproblemen willen behandelen met neuroleptica, maar bij deze groep dementiepatiënten kunnen die middelen ernstige, irreversibele en soms fatale reacties uitlokken. Dit maakt de farmacotherapeutische behandeling problematisch.Er zijn bij Lewy body dementie uitgesproken afwijkingen in het cholinerge systeem, maar de neuronale netwerken zijn vaak beter intact dan bij Alzheimer. Middelen die de cholinerge transmissie versterken, zouden mogelijk van betekenis kunnen zijn. In een twintig weken durend onderzoek zijn de effecten van de acetylcholinesteraseremmer rivastigmine (Exelon®) vergeleken met placebo in deze specifieke patiëntengroep (120 deelnemers). Het primaire eindpunt was de uitkomst van een NPI-4 score. Met deze score werd met name getest op attentie, werkgeheugen en episodisch geheugen. 27,9% van de met placebo behandelde patiënten en 47,5% van de met rivastigmine (6-12 mg) behandelde patiënten scoorden meer dan 30% beter op de NPI-4 score na twintig weken behandelen (volgens intention-to-treat). Dit verschil was significant. Symptoomdomeinen die verbeterden onder invloed van rivastigmine omvatten apathie, onverschilligheid en onrust. Vermindering van hallucinaties en wanen traden ook op, maar minder uitgesproken; op agitatie en agressie werd geen verschil gemeten. Bij 92% van de rivastigminegebruikers trad bijwerkingen op ten opzichte van 75% in de placebogroep. Dit betroffen met name perifere cholinerge bijwerkingen: misselijkheid (37%), overgeven (25%), anorexia (19%) en slapeloosheid (9%). Het percentage uitval was hoog: 30% in de rivastigminegroep, tegen 16% in de placebogroep. Van de rivastigminegebruikers haalde 56% de maximale dagdosis van 12 mg en 92% een dagdosis in de range 6-12 mg. Bij drie patiënten in de rivastigminegroep trad ernstige agitatie op. De parkinsonsymptomen veranderden niet onder invloed van rivastigmine.
Hoewel rivastigmine in z'n algemeenheid teleurstellend is gebleken in de behandeling van dementie [NNT=25, NNH=3 (half jaar)], kan het middel mogelijk van enige waarde zijn in de behandeling van Lewy body dementie, ook gezien de beperkte andere therapeutische mogelijkheden. Helaas blijken ook in dit onderzoek de bijwerkingen hinderlijk aanwezig.
Bron: The Lancet 2000;356:2031-2036.
Natuurlijk laag T4
Dat interacties tussen 'natuurlijke' produkten en geneesmiddelen kunnen optreden moge bekend zijn. Dat medicatiebewaking in dergelijke situaties lastig is, ook.
Bij de Australische Adverse Drug Reactions Advisory Committee zijn twee case-reports binnengekomen over een veronderstelde interactie tussen (levo)thyroxine en selderijzaadtabletten. Deze tabletten, die het extract van de Apium graveolens bevatten, dat niet verward moet worden met de eetbare selderijstengel, zouden succesvol toegepast worden bij de behandeling van arthritis, jicht, vochtretentie en cystitis.
In beide casus betrof het vrouwen van middelbare leeftijd die reeds ingesteld waren op thyroxine en daarnaast selderijzaadtabletten slikten in verband met (osteo)arthritis. Bij controle van de T4-spiegels bleken deze zeer laag te zijn. Staken van het gebruik van de selderijzaadtabletten leidde binnen een maand tot normale T4-spiegels. Een patiënte startte vervolgens wederom met het gebruik van de tabletten en ontwikkelde na een week opnieuw de symptomen die kenmerkend zijn voor te weinig schildklierhormoon. De klachten verdwenen na het staken van het gebruik van de tabletten. Alhoewel een oorzakelijk verband niet aangetoond is, bevestigt de publicatie van dergelijke case-reports weer eens dat kennis van het gebruik van zelfzorgmedicatie door patiënten bij voorschrijver en apotheker nodig is. Vragen en opletten dus!
Bron: Australian Prescriber 2001; 24(1):6-7.
DE KANTTEKENINGEN
Placebo niet meer ethisch
De World Medical Association (WMA) heeft onlangs de grondbeginselen van medisch onderzoek, zoals vastgelegd in de Verklaring van Helsinki, herzien.
De nieuwe verklaring heet 'Ethical principles for Medical Research Involving Human Subjects' en bevat meer richtlijnen voor het gebruik van placebo's. In de nieuwe verklaring staat dat een experimentele behandeling moet worden vergeleken met de best beschikbare standaardbehandeling. Gebruik van een placebo is alleen toelaatbaar als er voor de aandoening geen bewezen behandeling bestaat. Verder stelt de WMA dat nieuwe methoden en technieken alleen voor onderzoek in aanmerking komen als naar verwachting de toepassing ervan levensreddend, gezondheidsbevorderend of lijdensverlichtend is.
Hiermee ontstaat een situatie waarbij de eisen van de FDA soms conflicteren met die van de herziene versie van de Verklaring van Helsinki. Zo eist de FDA dat nieuwe antipsychotica placebo-gecontroleerd worden onderzocht.
Bron: Inpharma 2001 no 1269