Insuline glargine

In het artikel over insuline glargine (Lantus^®) in Pharma Selecta 12-2001 is een fout geslopen. Onder het kopje 'Preparaat, dosering en prijzen' staat Novartis genoemd als fabrikant. Dit moet zijn Aventis.

De kanttekeningen

Penicilline-allergie overschat

Penicillines worden nog steeds veel toegepast. Hun gebruik wordt echter beperkt voor overgevoeligheidsreacties. In een recent literatuuronderzoek (Medline 1966-2000) is de waarde van door patiënten zelf gerapporteerde penicilline-allergie onderzocht. Het bleek dat slechts bij 10-20% van de patiënten die aangaven overgevoelig te zijn voor penicilline, dit met een positieve huidtest bevestigd kon worden. Een gedetailleerde anamnese over de aard van de allergische reactie van de patiënt kan echte penicilline-allergie uitsluiten. Bij patiënten die absoluut penicilline nodig hebben en bij wie de anamnese geen uitsluitsel geeft, moet een huidtest worden gedaan. Bij een negatieve huidtest kan penicilline zonder risico worden gegeven.

Bron: JAMA 2001;285:2498-2505.

Het lijkt erop dat er nu eindelijk een einde is gemaakt aan de welles-nietes discussie rondom de derde generatie anticonceptiepil. Een nieuwe, onafhankelijke meta-analyse, uitgevoerd door onderzoekers van de Universiteit van Utrecht, laat zien dat de kans op het krijgen van veneuze trombose 1,7 maal groter is bij gebruik van derde generatie anticonceptiepillen, in vergelijking met de tweede generatie pil.

De discussie loopt al sinds 1995. Een meta-analyse uit 1999 (Farley et al.) liet een verhoogd risico van 1,9 zien. In dat onderzoek werden echter niet de karakteristieken van de afzonderlijke onderzoeken meegenomen die de uitkomsten zouden kunnen beïnvloeden. In de huidige meta-analyse is dat wel gedaan.

Een belangrijk tegenargument van de industrie is altijd geweest dat de uitkomsten gebiased zouden zijn door gebruiksters die bij introductie van de derde generatie anticonceptiepillen waren overgestapt van de tweede generatie pil, omdat zij een verhoogd risisco op trombose hadden. Aanvankelijk werd namelijk gedacht dat derde generatie anticonceptiepillen minder problemen op dit vlak zouden geven. Ook zou er bevooroordeling kunnen zijn doordat nieuwe gebruiksters, die een verhoogde kans op veneuze trombose hebben, maar waarbij nog geen problemen aan het licht waren gekomen, relatief vaker startten met een derde generatie pil. De industrie is vervolgens zelf ook met onderzoeksresultaten gekomen waaruit geen, of veel minder verschil zou blijken. Publication bias, zo bleek, toen dit jaar bekend werd dat Wyeth een onderzoek - met voor hen negatieve uitkomsten - in de doofpot had willen stoppen.

In deze nieuwe meta-analyse zijn diverse vormen van mogelijke bias bestudeerd en meegewogen. De onderzoekers concluderen dat, hoewel vertekening nooit helemaal met zekerheid is uit te sluiten, de veronderstelde vooroordelen niet een voldoende verklaring voor de gevonden verschillen kunnen geven. Zij berekenen een absolute risicoverhoging van 1,5 per tienduizend vrouwjaren ten opzichte van het risico bij gebruik van tweede generatie pillen. De risicoverhoging is het grootst onder nieuwe gebruiksters: 6,6 per tienduizend vrouwjaren.

Bron: Br Med J 2001;323:131-134.

Het blijkt goed mogelijk om met eenmaal per week doseren van 70 mg alendronaat (Fosamax^®) vergelijkbare resultaten te behalen als met dagelijkse toediening van 10 mg alendronaat. De ratio hierachter zou zijn dat de hechting van alendronaat aan het botoppervlak in het algemeen langer is dan één week en alendronaat dus een langdurig effect kan sorteren.

In een éénjarige, dubbelblinde multicenterstudie zijn de veiligheid en werkzaamheid van alendronaat één of twee tabletten per week vergeleken met dagelijkse toediening bij de behandeling van osteoporose.¹ Aan het onderzoek deden 1258 vrouwen mee, die minstens twee jaar postmenopauzaal waren en die niet eerder met bisfosfonaten waren behandeld. De vrouwen moesten een BMD van de lumbale wervelkolom of femurhals van 2,5 SD, of een voorgeschiedenis van wervel- of heupfracturen hebben. Er waren drie behandelgroepen: alendronaat 70 mg één tablet per week (n=519), alendronaat 35 mg twee tabletten per week, of alendronaat 10 mg eenmaal daags (n=370). Vanwege de blindering kregen de vrouwen tevens placebo-tabletten, overeenkomstig de doseertijdstippen van de andere behandelarmen. Er werden geen verschillen in de primaire eindpunten (verandering in BMD van de lumbale wervelkolom) en secundaire eindpunten (veranderingen in BMD van de heup en lichaam totaal, veranderingen in biochemische markers, veiligheid en verdraagbaarheid) waargenomen tussen de drie behandelarmen.

Inmiddels is er een tablet van 70 mg alendronaat voor wekelijkse toediening beschikbaar. Omdat de frequentie van gastro-intestinale bijwerkingen bij gebruik van 70 mg eenmaal per week niet verschilt van 10 mg eenmaal daags, is dat geen reden om over te schakelen op wekelijkse toediening. Wel kan het gebruik van één tablet alendronaat per week de acceptatie van de therapie vergroten, aangezien er een aantal (lastige) gebruikswaarschuwingen gelden. Mogelijk leidt dat vervolgens tot een betere therapietrouw.

Bron: Schnitzer T et al. Aging Clin. Exp. Res. 2000;12:1-12

Het is in Nederland niet gebruikelijk om na een tekenbeet preventief antibiotica te geven ter voorkoming van de ziekte van Lyme. Pas wanneer er tekenen zijn van cutane borreliose (erythema chronicum migrans) is behandeling met antibiotica zoals doxycycline of amoxicycline aangewezen.

In een Amerikaans gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek is gekeken of preventieve toediening van een eenmalige dosis van 200 mg doxycycline binnen 72 uur na een beet van de Ixodes scapularis teek zinvol is. De onderzochte populatie was afkomstig uit een gebied bij New York, waar de ziekte van Lyme hyperendemisch is. Erythema migrans ontwikkelde zich bij acht van de 247 personen die placebo hadden gekregen (3,2%), ten opzichte van één persoon in de groep van 235 die profylactisch doxycycline had gekregen (0,4%). Dit verschil was statistisch significant (P<0.04, NNT=36).

De resultaten uit dit onderzoek wijken af van resultaten uit eerdere onderzoeken waarbij langere kuren werden onderzocht, maar waaruit preventieve behandeling niet zinvol bleek. De onderzoekers geven als verklaring dat hun onderzoek veel groter is van opzet. Hoewel de infectie-incidentie in de placebogroep vrij laag was, bleek het onderzoek voldoende statistische power te hebben om een significant behandelingsresultaat te laten zien.

Een theoretisch bezwaar tegen het profylactisch toepassen van een kortdurende antibioticumbehandeling zou het optreden van een gewijzigde presentatievorm van de ziekte van Lyme kunnen zijn. In dat geval zou de karakteristieke rode ring achterwege kunnen blijven en zou een onopgemerkte latente infectie zich kunnen ontwikkelen. De onderzoekers zien geen reden voor ongerustheid hierover: er werd in de doxycyclinegroep niet méér niet-specifieke koorts gezien dan in de placebogroep, er werd geen asymptotische seroconversie gezien en bovendien werd er, zelfs na een periode van zes weken, geen uitgestelde huidreactie waargenomen.

Of de resultaten van dit onderzoek te vertalen zijn naar de situatie in (gebieden in) Nederland, hangt ondermeer af van de lokale incidentie van het ontstaan van cutane borreliose na een tekenbeet. Is deze overeenkomstig met die in dit onderzoek? Of we vervolgens preventieve behandeling in Nederland ook zinvol achten, hangt er mede vanaf wat wij een aanvaardbaar number needed to treat vinden.

Bron: N Engl J Med 2001;345:79-84.

Uit een Fins onderzoek blijkt dat het dagelijks nuttigen van cranberrysap het ontstaan van recidiverende urineweginfecties kan voorkomen. Honderdvijftig vrouwen met recidiverende urineweginfecties, veroorzaakt door E.coli, werden gerandomiseerd over drie groepen. Er waren twee behandelgroepen. Eén groep werd gevraagd om gedurende een periode van zes maanden dagelijks 50 ml cranberry-ligonberry-sapconcentraat te drinken. De andere groep werd gevraagd om één jaar lang vijf dagen per week een lactobacillusdrankje te nuttigen en de derde groep kreeg geen behandeling. Het primaire eindpunt was het onstaan van een nieuw urineweginfect, gedefinieerd als 10⁵ kolonievormende eenheden per ml. Na zes maanden bleken acht (16%) vrouwen in de cranberrygroep, negentien (39%) in de lactobacillus-groep en achttien (36%) in de controlegroep tenminste één herinfectie te hebben ontwikkeld. Dit is een absolute risicoreductie van 20% in de cranberrygroep ten opzichte van de controlegroep (P=0,023, NNT=5).

Het dagelijks nuttigen van een glaasje cranberrysap kan dus een nuttige zelfzorgmethode zijn om recidiverende urineweginfecties te voorkomen. Wel moet worden opgemerkt dat het een kleine studie betreft, die niet geblindeerd en niet placebo-gecontroleerd is uitgevoerd. Bovendien is de samenstelling van cranberrysap niet internationaal gestandaardiseerd.

Bron: Br Med J 2001;322:1571.

In Pharma Selecta nr. 3 van dit jaar schreven we over Herceptin^® (trastuzumab), een monoklonaal antilichaam dat ingezet kan worden tegen borstkanker. Hoewel uit het beperkt aantal verrichtte onderzoeken een tamelijk gunstig bijwerkingenprofiel naar voren kwam, kan dit middel niet gecombineerd worden met antracyclines. Die combinatie liet ernstige cardiotoxiciteit zien, soms met dodelijke afloop.¹

Uit een nog lopend klinisch onderzoek blijkt de halfwaardetijd van Herceptin^® veel langer te zijn dan eerst werd gedacht. De halfwaardetijd wordt nu geschat op circa 25 dagen, in plaats van vijf tot zes dagen. Herceptin^® kan daardoor tot achttien weken in de bloedbaan blijven (variatie van 15-22 weken). De EMEA geeft daarom in een Public Statement de volgende waarschuwing en aanwijzingen: Het gebruik van antracyclines na he staken van Herceptin^® kan gepaard gaan met een hogere kans op cardiotoxiciteit (decompensatie). Indien mogelijk moet een behandeling met antracyclines worden vermeden tot 22 weken na het stoppen van Herceptin^®. Mocht het toch nodig zijn te behandelen met antracyclines, dan moet de hartfunctie nauwlettend worden gevolgd.²

Literatuur: 1 Pharm Sel 2001;17:14-17.

2 EMEA Public statement on trastuzumab (Herceptin),

13 juni 2001. http://www.eudra.org

In de 'Blije doos' van PreNatal vinden zwangeren tussen de speentjes en de voedingsadviezen wel een heel bijzonder aanbod: het bedrijf Cryo-cell slaat voor de prijs van f 2170,- twintig jaar lang stamcel len op uit de navelstreng van hun baby bij -196 °C. De folder meldt dat stamcellen van levensreddend belang kunnen zijn bij leukemiepatiëntjes: (pharmaceutische) biotechnologie! Het risico op leukemie is echter voor de kleine verwaarloosbaar klein: 1:50.000. De cellen zullen hoogstwaarschijnlijk nooit gebruikt worden. De enige voor wie de cellen levensreddend zijn, is Cryo-cell zelf. Naar onze mening wordt hier op onethische wijze gespeculeerd op de bezorgdheid, angst en onwetendheid van ouders.

Bron: Volkskrant, 23-6-2001.

Onlangs werden we verrast door een prachtige bos bloemen op de balie van de apotheek. Jubileum over het hoofd gezien? Een verjaardag vergeten? Dag van de verpleging? Niets van dit alles. Volgens het aangehechte kaartje ging het om de viering van de introductie van een nieuw geneesmiddel! Een nieuw combinatiepreparaat met HIV-proteaseremmers, bleek per 1 juni geregistreerd te zijn. Dagelijks sterven over de hele wereld mensen aan aids. De fabrikant viert een feestje... en over smaak moet soms toch maar even worden getwist!