Health for all, nog een speerpunt?

Terwijl de 32 gekozen leden van de Executive Board van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) aan het beslissen zijn over de opvolging van zijn directeur-generaal, blijkt de wereldorganisatie in een soort van midlifecrisis te zitten. De post van directeur-generaal is de laatste vijf jaar bezet door de Noorse ex-premier dr. Gro Harlem Brundtland, die zich niet meer kandidaat stelt voor een tweede termijn en in de loop van dit jaar zal aftreden. Er is een lijst van negen kandidaten. Achter de schermen wordt door de Verenigde Staten druk gelobbyd om de Mexicaanse kandidaat (Julio Frenk, minister van Gezondheid) de beste kansen te geven. De Portugees sprekende landen, Frankrijk en de Afrikaanse landen hebben hun voorkeur voor de premier van Uganda, dr. Pascoal Mocumbi. De verkiezing vindt achter gesloten deuren plaats, en het idee van politiek gekonkel achter de schermen kan de aandacht afleiden van het werkelijke werk van de WHO.

Onder de leiding van Brundtland heeft de WHO zijn status terug van wereldleider in gezondheid en wordt volksgezondheid (public health) besproken op agenda's van wereldhandelsorganisatie WTO, de EU, de G8, etc. Maar het Health for all concept lijkt daardoor naar de achtergrond gedrongen.

Het zoeken naar een richting en balans van meer samenwerken met andere partijen, onder andere met niet-gouvermentele organisaties (NGO's) en de privésector, heeft geleid tot de ontwikkeling van publiek-private partnerships. Ministeries van Gezondheid van WHO-lidstaten worden gestimuleerd, naast samenwerking met NGO's, waar dat kan ook mogelijkheden te onderzoeken, waar de privésector deel kan uitmaken van het nationale gezondheidszorgbeleid om zo hun gezondheidszorg op een hoger plan te brengen. Dit heeft tot de kritiek geleid dat WHO niet meer onafhankelijk is en dat zijn globale beleid door de privésector beïnvloed wordt. Een dergelijke samenwerking maakt regeringen zowel als de WHO uiterst kwetsbaar voor marktinvloeden en economische repressie.

Maar er zijn ook positieve punten te melden. De twaalfde Modellijst van Essentiële Geneesmiddelen is herzien in april 2002, evenals het proces van evaluatie. Wat eerst een consensusgestuurd mechanisme was, is nu een feit bepalend (evidence based) mechanisme en beter gelieerd aan de WHO-standaard van behandelingsschema's. Tijdens het jaarlijkse congres van de FIP (Federation Internationale de la Pharmacie) in september 2002, lanceerde de WHO officieel het eerste WHO Model Geneesmiddelen Formularium. Over de afgelopen jaren heeft de samenwerking tussen FIP en WHO een enorme stimulans gekregen door het oprichten van regionale apothekers Fora, wat het contact sterk heeft verbeterd tussen apothekers en de WHO.

De discussie om toegankelijkheid van HIV-medicatie in ontwikkelingslanden te vergroten werd gestimuleerd door NGO's werkzaam in gezondheidszorg, waaronder Artsen Zonder Grenzen (Medecins Sans Frontières). WHO en andere UN-organisaties hebben dit verder uitgewerkt om een globaal prijsdifferentiatiemodel te ontwikkelen voor de minst ontwikkelde landen. Dit model is echter nog niet klaar omdat er nog een verhit debat gaande is in de WTO over het systeem van patentprotectie en de consequenties daarvan voor de gezondheidszorg, vooral van ontwikkelingslanden.

Kortom, de WHO lijkt net een groot Ministerie van Gezondheid, waar de dagelijkse problemen in publieke gezondheidszorg op wereldschaal aan de orde zijn. Deze wereldorganisatie die staat voor onafhankelijk denken, onderzoek en ontwikkeling in volksgezondheid zou ook onafhankelijk moeten kunnen spreken. Het is van belang dat de WHO een duidelijke visie op de volksgezondheid kan uitdragen. Met de huidige knelpunten vooral in Afrika, Azië en Zuid-Amerika, zou een geloofwaardige Ugandese directeur-generaal de rijke landen hopelijk stimuleren om meer aandacht en geld te geven aan WHO's prioriteiten ziekteprogramma's zoals, malaria, tuberculose and aids. Met die aandacht en dat geld kan de WHO dan dìe landen ondersteunen waar de gezondheidszorg niet bij machte is om de hoge patiëntenstroom van deze drie ziektes te behandelen. Een directeur-generaal die aan de leiband loopt van de Verenigde Staten is in die zin niet wenselijk omdat de huidige regering van dit land een twijfelachtige rol speelt bij de verdediging van patentrechten.

Volgens een aantal editorials in de Lancet heeft Bruntland WHO-medewerkers een muilkorf omgedaan. Om het Health for all concept weer tot leven tewekken zou de nieuwe directeur-generaal juist ook zijn staf weer moeten stimuleren om de WHO-visie uit te dragen op de verscheidene niveaus, zoals op de regionale kantoren en in de representatieve functies in verschillende landen. Daarnaast moet de invloed van de private partnerships worden gereguleerd.

Dat zijn de echte zaken waar het nu op aan komt.

GELEZEN

Effecten van rosi- en pioglitazon op lipidenspiegels

Diabetes is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van een coronaire hartziekte. Wanneer de patiënt ook verhoogde lipidenspiegels heeft, wordt dit risico nog meer vergroot. Orale antidiabetica kunnen invloed hebben op de lipidenspiegels. In een retrospectief onderzoek onder twintg patiënten werden de effecten van de thiazolidinedion-derivaten rosiglitazon en pioglitazon op de lipidenspiegels vergeleken. De patiënten werden eerst gedurende tenminste drie maanden behandeld met rosiglitazon 4 mg tweemaal daags, gevolgd door een behandeling van tenminste drie maanden met pioglitazon 45 mg eenmaal daags. Voorafgaand aan de therapie werden de uitgangswaarden van de lipidenspiegels vastgesteld.

De glucosespiegel was bij beide geneesmiddelen goed onder controle. De lipidenspiegels verschilden echter significant bij de twee therapieën. Tijdens de behandeling met rosiglitazon steeg de triglyceridenspiegel met 13%, terwijl deze door pioglitazon werd verlaagd tot 14% onder de uitgangswaarde. Rosiglitazon zorgde tevens voor een significante toename van het LDL-cholesterol met 35% (p<0,001) en het totaal cholesterol met 22% (p<0,001). Na vervanging van rosiglitazon door pioglitazon werden deze spiegels verlaagd met respectievelijk 25% en 19% (ten opzichte van de spiegels na rosiglitazon therapie; p<0,001). Het HDL-cholesterol veranderde niet significant tijdens beide therapieën.

Bij de keus voor een thiazolidinedionderivaat dient dus rekening te worden gehouden met de verschillende effecten op de lipidenspiegels. Bron: Current Medical Research Opinion 2002; 18:6:363-370.