Rivaroxaban met of zonder acetylsalicylzuur in stabiele cardiovasculaire ziekte
Harmen Bolks en Marjolein Bouwhuis, apothekers in opleiding tot specialist
januari 2018
Waarom dit onderzoek?
Ondanks secundaire preventie maakt vijf tot tien procent van de patiënten met cardiovasculaire problematiek jaarlijks opnieuw een cardiovasculaire gebeurtenis door. Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat rivaroxaban effectiever is dan placebo in het verminderen van cardiovasculaire sterfte en mortaliteit in het algemeen. Dezelfde resultaten zijn bekend van behandeling met monotherapie acetylsalicylzuur (ASA). Een combinatie van beide middelen is echter nooit onderzocht.
Onderzoeksvraag
Is rivaroxaban in combinatie met ASA effectiever in het voorkomen van recidiverende gebeurtenissen dan monotherapie met ASA bij patiënten met stabiele atherosclerotische vasculaire ziekte (bij ACS of beroerte in het verleden)?
Hoe werd dit onderzocht?
In een dubbelblind onderzoek werden 27.395 patiënten met stabiele atherosclerotische vasculaire ziekte gerandomiseerd in drie groepen: monotherapie ASA 100 mg (Aspirine®) met placebo, monotherapie rivaroxaban 5 mg tweemaal per dag met placebo en duale therapie met 100 mg ASA (Aspirine®) en 2,5 mg rivaroxaban tweemaal per dag. De uitkomsten cardiovasculaire dood, beroerte en myocardinfarct werden gecombineerd als primair eindpunt. Het onderzoek zou voortduren totdat 2200 patiënten één van deze uitkomsten hadden doorgemaakt. Hiermee zou met 90% power een 20% risicoreductie aangetoond kunnen worden. Mensen met een hoog bloedingsrisico, recente beroerte, ernstig hartfalen, gevorderde nierfunctiestoornis (<15 ml/minuut), duale antistolling en non-cardiovasculaire omstandigheden die bij zouden kunnen dragen aan een slechte prognose, werden uitgesloten.
Belangrijkste resultaten
De studie werd na 23 maanden voortijdig gestopt vanwege een superieur effect bij de rivaroxaban-ASA-groep op de primaire eindpunten (cardiovasculaire sterfte, beroerte en myocardinfarct). Deze uitkomst was het geval bij 4,1% van de ASA-rivaroxabangroep en bij 5,4% in de ASA-groep (p<0,001). In de ASA-rivaroxaban-arm werden meer ernstige bloedingen waargenomen dan bij de ASA-groep: 3,1% tegen 1,9% (p<0,001). Op primaire eindpunten verschilden de ASA-monotherapie en rivaroxaban-monotherapie niet significant. Wel waren er meer ernstige bloedingen in de rivaroxaban-monotherapiearm.
Belangrijkste conclusies
De rivaroxaban-ASA-groep geeft betere cardiovasculaire uitkomsten dan de ASA-monotherapiegroep, daarentegen vinden wel meer ernstige bloedingen plaats. Rivaroxaba-monotherapie is niet significant beter dan ASA-monotherapie, maar geeft wel meer ernstige bloedingen.
Consequenties voor de praktijk
De combinatie ASA en rivaroxaban bij stabiele atherosclerotische vasculaire ziekte wordt niet vergeleken met de medicamenteuze behandeling, zoals deze in Nederland gehanteerd wordt (respectievelijk ASA+P2Y12-remmer of ASA+dipyridamol). Dit maakt dat dit onderzoek geen consequenties heeft voor de Nederlandse praktijk. Het hanteren van een gecombineerd primair eindpunt van cardiovasculaire dood, myocardinfarct en beroerte maakt dit onderzoek eveneens weinig bruikbaar. Voor de behandelaar is van belang te weten wat het effect is van de combinatietherapie op de afzonderlijke eindpunten cardiovasculaire dood, beroerte en myocardinfarct, zeker voor secundaire preventie.
Literatuur
Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG, Shestakovska O et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017;77:1319-1330.
© 2023 RN Webdesign